Глава 3 . Хирургическое лечение гастродуоденальных язв

3.1. История развития хирургического лечения язвенной болезни

Первую успешную резекцию желудка по поводу язвенной болезни, осложненной стенозом, произвел польский хирург Rydygier в ноябре 1881 года. В том же 1881 году ассистентом Бильрота Wolfler была выполнена первая гастроэнтеростомия. Первую успешную операцию ушивания перфоративного отверстия язвы произвел бременский хирург Heusner в 1892 году. Другой ассистент Бильрота Hacker в 1892 году предложил накладывать соустье на заднюю стенку желудка сквозь отверстие в mesocolon. Этой операции было уготовлено счастливое будущее. Она нашла самое широкое применение при лечении язвенной болезни на протяжении четверти века (1900-1925). Таким образом, за 10 лет хирургами были разработаны практически все оперативные вмешательства, которые применяются, и по сей день, естественно, с определенными модификациями.

В конце прошлого и в начале настоящего столетия наряду с такими операциями как резекция желудка, гастроэнтероанастомоз, пилоропластика испытывались и другие пути хирургического воздействия на язвенный процесс: иссечение язвы, иссечение язвы с частью пилорического жома, иссечение язвы с последующей пилоропластикой, выжигание язвы термокаутером, обшивание язвы в пределах здоровой желудочной стенки, дренирование двенадцатиперстной кишки и другие, но вскоре все они были оставлены как мало или совершенно неэффективные. Испытание временем выдержала лишь резекция желудка в различных вариантах.

Шло время, накапливался опыт, восторг сменялся разочарованием, и виной тому был кислотный фактор, обойти который стороной и игнорировать его не представлялось возможным. Не случайно С.С. Юдин, этот большой знаток и великий мастер желудочной хирургии, в своей известной книге «Этюды желудочной хирургии» писал: “Нет больше сомнений: пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низка; их не бывает никогда при ахилии. Мы хирурги это твердо и окончательно поняли“. Убедившись в необходимости механического унесения большей массы обкладочных клеток, хирурги стали разрабатывать и усовершенствовать различные способы резекции желудка.

Способы резекции желудка в различных вариантах представлены на рисунках 5, 6, 7.

Рис. 5. Варианты резекции желудка с гастродуоденальным анастомозом конец в конец

В.И. Оноприев

Рис. 6. Способы терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов (А) и резекции желудка с сохранением пилорического жома (В) по В.И. Оноприеву

Рис. 7. Основные варианты способа Бильрот II

Изучение непосредственных и отдаленных результатов обширных резекций желудка принесли достаточно много разочарований. Летальность, за редким исключением, остается достаточно высокой, достигая 3-4%, а при оперативных вмешательствах, выполняемых на высоте кровотечения, летальность возрастает в 5-10 раз (А.И. Горбашко, 1974; В.А. Авакимян, 1985; В.П. Петров с соавт., 1987; А.Ф. Черноусов с соавт., 1996). Пострезекционные расстройства составляют по данным различных авторов от 10-15% до 70-90% (А.А. Бусалов, Ю. Т. Комаровский. 1966; Ю.М. Панцырев, 1973; Г.Д. Вилявин, Б.А. Бердов, 1975; М.А. Самсонов с соавт., 1984).

Почти одновременно параллельно с операциями на желудке разрабатывались вопросы применения ваготомии для лечения язвенной болезни. Фундаментальные исследования И.П. Павлова и его школы послужили основанием к использованию ваготомии в хирургии язвенной болезни. Впервые наддиафрагмальную двухстороннюю стволовую ваготомию при лечении язвенной болезни применил в 1911 году А. Exner. В 20-е годы Bircher разработал принцип и технику селективной ваготомии, сохраняя ветви, идущие к печени, привратнику и солнечному сплетению. В 1924 году Latarjeit предложил сохранять самую дистальную ветвь блуждающего нерва ( n . Latarjeit ), отходящую к пилорическому отделу желудка, которая не является секреторной ветвью. В нашей стране впервые двухстороннюю ваготомию в сочетании с ГЭА произвел Н.А. Подкаминский в клинике Тринклера в Харькове в 1925 году.