Иннервация желудка. Различают три важнейших интрамуральных нервных сплетения желудка: подсерозное, мышечное и подслизистое. Наиболее мощным сплетением желудка является мышечное сплетение Ауэрбаха, которое тесно связано с блуждающим нервом, а подсерозное сплетение имеет связь, как с симпатическими, так и с блуждающими нервами. Симпатические нервы происходят от чревного сплетения и его производных (селезеночного и верхнебрыжеечного). Эти нервы вначале располагаются вдоль большой и малой кривизны, окружая артериальные и венозные сосуды, а затем вступают в стенку желудка. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые вступают в брюшную полость вместе с пищеводом обычно в виде двух стволов. Варианты ветвления переднего (левого) и заднего (правого) ствола блуждающего нерва в нижней части пищевода и кардиальной части желудка представлены на рисунке 4.

В области желудка стволы блуждающих нервов проходят вблизи малой кривизны по передней и задней поверхности. От переднего блуждающего нерва основная масса волокон направляется к кардиальной части желудка и к малой кривизне. Кроме того, чуть ниже угла желудка от блуждающего нерва отходит к привратнику чисто двигательная веточка, которая получила название – нерв Летарже, в честь французского анатома, описавшего его в 1924 году. Это позволило внедрить в практику хирургов проксимальную селективную ваготомию.

Рис. 4. Варианты распределения блуждающих нервов на пищеводе и кардиальном отделе желудка (по С.С. Юдину, 1965).

а – вид спереди, б – вид сзади

Задний блуждающий нерв вблизи левой желудочной артерии разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходят волокна к чревному сплетению, желудку, головке поджелудочной железы, тонкому кишечнику и диафрагмальному сплетению. От левой ветви идут волокна к желудку, телу поджелудочной железы, селезенке, тонкому кишечнику и нижнебрижеечному сплетению. Задний блуждающий нерв располагается в толще жировой клетчатки желудочно-поджелудочной связки на всем ее протяжении. Блуждающие нервы анастомозируют между собой, а так же с ветвями, идущими от чревного сплетения.

Кислотообразовательная функция желудка . Еще в 1868 году Heidenhein высказал предположение, что соляная кислота образуется обкладочными клетками. Большинство авторов разделяют ту точку зрения, что соляная кислота выделяется в постоянной концентрации и равна 160 ммоль/л. Концентрацию соляной кислоты в момент ее образования принято обозначать как первичную кислотность. В процессе формирования желудочного сока происходит ее большее или меньшее снижение, что зависит от целого ряда факторов. Наибольшее признание получила теория Hollander (1961), которая называется двухкомпонентной. Суть ее в том, что кислотность желудочного сока определяется, прежде всего, соотношением кислого и щелочного компонентов секреции. Соотношения этих компонентов могут варьировать, но они имеют постоянный, изотоничный плазме крови, электролитный состав. Кислый секрет продуцируется ОК, щелочной - другими клеточными группами слизистой оболочки желудка. Влияние обоих компонентов на титруемую кислотность противоположно, сопровождается нейтрализацией соляной кислоты ( HCL + NaHCO 3 = NaCL + CO 2 + H 2 O ) и ее разбавлением, что приводит к снижению концентрации соляной кислоты по сравнению с первоначальной. Содержащаяся в желудочном соке соляная кислота выполняет многообразные физиологические функции, но важнейшей из них является обеспечение оптимальных условий для протеолитического действия пепсина.

Периоды и фазы желудочной секреции. Суточный ритм секреторной деятельности желудка включает два периода: межпищеварительный и пищеварительный. У здорового человека желудок непрерывно продуцирует желудочный сок, но в малом объеме и с низкой концентрацией соляной кислоты и пепсина. Межпищеварительный период протекает спонтанно, рефлекторно под влиянием импульсов, которые передаются к желудку по блуждающим нервам и возбуждают деятельность пищеварительных желез. Поэтому о характере межпищеварительной деятельности секреторных желез следует судить по характеру извлеченного натощак содержимого желудка.

Со времен классических исследований И.П. Павлова пищеварительный период разделяют на три фазы: первая - сложнорефлекторная (цефалическая или вагальная); вторая - нейрогуморальная (желудочная или химическая) третья - кишечная. Возбудителями железистого аппарата желудка в первой фазе секреции служат вид, запах, вкус пищи, процесс жевания. Возбуждение осуществляется при участии как безусловных, так и условных рефлексов. Секреторные импульсы поступают, главным образом, по блуждающим нервам.

Вагусное влияние на секреторный аппарат желудка осуществляется двумя путями: а) прямая стимуляция фундальных желез, обусловленная непосредственным действием ацетилхолина, выделяющегося окончаниями постганглионарных нервов, на секреторные клетки; б) непрямая, опосредованная гистамином, стимуляция - импульсы, идущие по блуждающим нервам, не только прямо достигают фундальных желез, но, воздействуя на слизистую оболочку антрального отдела желудка, усиливают продукцию гастрина и способствуют его высвобождению в кровоток при щелочной или слабокислой среде в антральном отделе.

Нейрогуморальная фаза желудочной секреции регулируется гастрином и опосредуется ацетилхолином. Гастрин продуцируется клетками слизистой оболочки антрального отдела в ответ на местные химические и механические раздражители ( Gregori , Tracy , 1964). Рразличают три вида рефлексов, вызывающих выделение ацетилхолина: а) рефлекторное вагусное влияние в ответ на раздражители первой фазы; б) длинные ваго-вагальные рефлексы в ответ на растяжение фундального отдела желудка; в) короткие интрамуральные рефлексы, обусловленные механическим или химическим раздражением антрального отдела желудка. Gregori et Tracy (1966) экстрагировали из слизистой оболочки свиных желудков гастрин и тем самым завершили длительную дискуссию по вопросу, является ли гастрин самостоятельным веществом или идентичен гистамину. Гистамин, как сильный стимулятор желудочной секреции уже более полувека используется в клинике. Гистамин является раздражителем, доводящий секреторный эффект желудочных желез до такого максимума, при котором дополнительный раздражитель нервного характера, или увеличение дозы гистамина, уже его не увеличивает ( Kay , 1953).

Источником гистамина в организме являются тучные клетки. Стимуляторы желудочных желез вызывают дегрануляцию ТК в слизистой оболочке желудка. Таким образом, высвобождение гистамина из ТК – это физиологический путь стимуляции секреции соляной кислоты желудком. Другим источником образования гистамина служит толстая кишка, в которой в результате декарбоксилирования аминокислот, образуется гистамин. Последний по мезентериальным сосудам поступает в печень, где связывается гистаминазой печени. Небольшая же часть гистамина через портокавальные анастомозы поступает в большой крест кровообращения и служит стимулятором желудочной секреции.

В заключении отметим, что литература по анатомо-гистологическому строению и физиологии желудка практически необозрима. Мы в этом очень кратком очерке остановились лишь на тех моментах, которые с нашей точки зрения, помогут нам изложить последующие разделы о патогенезе и хирургическом лечении язвенной болезни без лишних повторений.