ГЛАВА 2. Теории патогенеза язвенной болезни

История изучения язвенной болезни имеет более чем полуторавековую давность, и за это время было предложено много различных теорий патогенеза язвенной болезни. В зависимости от принятой теории проводилось и соответствующее лечение. Многие из ранее предложенных теорий не потеряли своего значения и до настоящего времени. Отметим только некоторые из них.

Алиментарная теория, согласно которой язва образуется в результате систематического употребления грубой, недостаточно измельченной пищи, травмирующей слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Н.Д. Стражеско (1947), помимо этих моментов обращал внимание на чрезмерное употребление мяса, которое, являясь экзогенным источником гистамина, способствует повышенной ранимости и ломкости сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Quincke (1882) предложил пептическую теорию, согласно которой ведущая роль в язвообразовании принадлежит наличию хлористоводородной (соляной) кислоты в желудочном соке и чем больше продукция кислоты и ее концентрация, тем чаще образуются язвы. Изучению роли кислотно-пептического фактора в патогенезе язвообразования посвящено, по сути, необозримое число работ. У язвенных больных часто выявляются повышенные показатели базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, что подтверждается наличием гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Однако этой теорией невозможно объяснить образование язв при пониженной кислотности, а тем более, при ее отсутствии, равно как и отсутствие язвы при повышенной, а иногда и очень высокой кислотности существующей годами.

Virchov (1883) высказал предположение о том, что изменения сосудов подслизистого слоя желудка играет решающую роль в происхождении язвенной болезни. Вирхов считал, что изменениям подвергаются главным образом артериальные сосуды подслизистого слоя желудка. Наибольшее число язв локализуются на малой кривизне желудка, по-видимому, потому, что сосудистая сеть по малой кривизне желудка, в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке значительно беднее, чем в других отделах желудка. По мнению Bowen et al. (1979) открытие артерио-венозных анастомозов способствует созданию ишемии слизистой оболочки и нарушению микроциркуляции. На роль а-в-а патогенезе язвенной болезни указывали Ю.Т. Комаровский, А.А. Ковальчук (1984), А.П. Терентьева (1990), В.А. Авакимян (1978, 1985, 2000).

Достаточное кровообращение слизистой оболочки желудка играет важную роль в поддержании защитных свойств слизистой оболочки; оно необходимо для нормального функционирования слизисто-бикарбонатного барьера, полноценного энергетического метаболизма в слизистой оболочке желудка ( Kivilaakso , 1985). Сохранный кровоток в артериолах подслизистого слоя желудка обеспечивает надежную защиту его слизистой оболочки при действии различных ульцерогенных агентов.

Между тем многие факты и опровергают первичную роль сосудистой системы в развитии язвенной болезни: а) язвы чаще развиваются у молодых людей, когда еще нет органических изменений сосудов; б) язвенная болезнь у лиц с явными изменениями сосудистой системы, встречается не чаще, чем у других лиц; в) более скудное разветвление артериальной сети сосудов наблюдается не только в области наиболее частого расположения язв, но и в своде желудка и на большой кривизне, где язвы практически не встречаются.

Aschof (1912), исходя из того, что язвы часто локализуются в области малой кривизны желудка, в частности в области желудочной дорожки, в антрально-пилорической зоне и в начальной части двенадцатиперстной кишки, считал, что причиной язвообразования является постоянная травматизация этих наиболее ранимых отделов желудка. Эта теория, которую принято называть механической, не выдержала испытания временем, ибо хорошо известно, что травмы слизистой оболочки легко и бысро заживают, например, после гастробиопсии.

Нервно-рефлекторная теория Rossle (1912), который полагал, что язва желудка является не первичным заболеванием, а «второй болезнью», возникающей рефлекторно, в ответ на раздражения, исходящие из первичного очага поражения, расположенного чаще всего в червеобразном отростке. По его мнению, эти раздражения вызывают спазм мускулатуры желудка, с последующим нарушением кровообращения, ишемией и развитием некрозов. Нервно-рефлекторную теорию язвообразований горячо поддержал и развил в нашей стране И.И. Греков (1923). Он утверждал, что почти у всех больных язвенной болезнью имеются те или иные изменения в червеобразном отростке, а также вокруг слепой кишки, и, особенно, в брыжейке подвздошной кишки. Даже при отсутствии клинических проявлений аппендицита эти изменения вызывают спазм баугиневой заслонки, который, в свою очередь, рефлекторно вызывает спазм пилоруса с нарушением эвакуаторной и секреторной деятельности желудка, а также повышение активности желудочного сока и тем самым способствует язвообразованию.

В 1913 году Bergmann сформулировал спазмогенную или нервно-вегетативную теорию язвообразования. Основной причиной образования язв он считал спазм сосудов, возникающий в результате функционального нарушения вегетативной нервной системы. По мнению автора язвой заболевают конституционально предрасположенные люди с нарушением тонуса вегетативной нервной системы, главным образом, с преобладанием тонуса парасимпатического ее отдела. Схематически последовательность этапов, ведущих к образованию язвы по Bergmann следующая: спазм ® сдавление сосудов ® ишемия ® некроз ® геморрагия ® пептическая язва.

Воспалительная теория Konetzni (1925), который в 100% случаев наблюдал одновременно с наличием язвы изменения слизистой желудка. Он считал, что в слизистой оболочке желудка в антральном отделе и в области дна, всегда обнаруживается воспалительный инфильтрат, который приподнимает слизистую оболочку, в результате чего появляется дефект эпителия (эрозия). На резецированных желудках автор наблюдал переходы от эрозии к хронической язве. Это дало ему основание сделать вывод, что язва всегда развивается как следствие первичного гастрита. Однако хорошо известно, что почти в половине случаев язва может развиваться и при нормальном состоянии слизистой оболочки желудка.

Muller (1929) выдвинул вазо-невротическую теорию, согласно которой ведущая роль в происхождении язвенной болезни принадлежит вазо-невротическому диатезу. По его мнению, у больных, страдающих язвенной болезнью, вследствие изменений вегетативной нервной системы в патологический процесс вовлекаются периферические сосуды, что приводит к спастическо-атоническому симптомокомплексу, к повышению проницаемости капилляров и образованию отека. В результате этого нарушается кровоснабжение участка стенки желудка и при постоянном воздействии кислого желудочного сока происходит некроз ишемизированного участка слизистой желудка.

Кортико-висцеральная теория К.М. Быкова – И.Т. Курцина (1952), согласно которой язвенная болезнь возникает в результате нарушения нормальных кортико-висцеральных взаимоотношений. В числе факторов, способных вызвать эти нарушения следует учитывать психогенные моменты, эмоциональные перенапряжения. Существенная роль нервно-психического фактора в развитии язвенной болезни признается многими клиницистами. Несмотря на то, что доказана двухсторонняя связь между корой головного мозга и внутренними органами и установлена определенная роль нарушений этой связи в развитии язвенной болезни, кортико-висцеральная теория не исчерпывает всей проблемы язвенной болезни, не лишена схематизма. Эта теория не раскрывает механизма, приводящего именно к образованию язвенной болезни, а не другого заболевания. Неслучайно, уже в 1958 году А.Л. Мясников писал: «Однако “повреждение коры” у К.М. Быкова звучит столь неопределенно, функционально, что трудно его представить, не говоря уже о том, что кора слишком обширна и неоднородна».

Теория гастростаза Dragstedt (1942, 1961, 1978). В основу этой теории положены данные о нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка. Задержка желудочного содержимого в антральном отделе приводит к его растяжению и, как следствие этого, к усиленной выработке гастрина ( Dragstedt L . R ., 1978). Естественно, что гипергастринемия ведет к гиперпродукции хлористоводородной кислоты, которая играет важную роль в язвообразовании.

Теория дуодено-гастрального рефлюкса Du Plessis (1965) в последнее время получила широкое распространение. Согласно этой теории из 12-ПК в желудок происходит регургитация желчи и лецитина, который под действием фосфалипазы превращается в лизоцетин, разрушающий слизистую оболочку желудка и увеличивающий обратную диффузия Н+ ионов, тем самым, способствуя освобождению гастрина и гистамина. Последние же играют важную роль в ульцерогенезе. Мыш В.Т. (1987) придает двоякое значение дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР) в патогенезе язвенной болезни: 1 – это повреждение защитного барьера слизистой за счет детергентных свойств желчи и 2 – это повышение ее агрессивных свойств за счет детергентной стимуляции кислотности желудка. В последнее время теория ДРГ определенным образом влияет на выбор метода операции (Я.Д. Витебский, 1975). Однако клинические наблюдения свидетельствуют о наличии ДГР как у здоровых людей, так и при целом ряде заболеваний не язвенной природы; в то же время он зачастую отсутствует у больных язвенной болезнью.

Иммунные механизмы в патогенезе язвенной болезни. И.И. Дегтяревой, Н.В. Харченко (1995) установлено нарушение антителобразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов. Имеются выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, что выражается в снижении в крови общего числа Т-лимфоцитов и их функции, снижении В-лимфоцитов (А.В. Авакимян, 2000) и нарушении основного иммунорегуляторного индекса Т хел /Т суп при язвенной болезни, в норме предотвращающих развитие аутоиммунных реакций (П.М. Сапроненко, 1987; В.М. Успенский с соавт., 1987).

Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни придают большое значение. Настоящую революцию в современной гастроэнтерологии произвело открытие в 1983 году Маршаллом и Уорреном спиралевидных граммотрицательных бактерий, которые вегетировали под слоем слизи в антральном отделе желудка и на островках метаплазии в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни. Было обнаружено непосредственное повреждающее действие этих бактерий на эпителиоциты и участие в процессе ульцерогенеза. Все штаммы НР вырабатывают факторы, способные повреждать слизистую оболочку. Инфицированная слизистая инфильтрируется плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами, лимфоцитами. Эти клетки освобождают биологически активные вещества, которые повреждают слизистую и вызывают нарушение микроциркуляции (П.П. Потехин, В.С. Пауков, 1995; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 1996; Л.В. Поташев с соавт., 1996; Ю.С. Винник с соавт., 1998). Нарушения регионарного кровотока носят статистически достоверный характер, что дало право Ю.С. Виннику с соавт., (1998) рекомендовать включение препаратов, улучшающих кровообращение в комплексную терапию язвенной болезни, ассоциированной с НР.

По данным А.С. Логинова с соавт., (1987), П.Я. Григорьева с соавт., (1988), Е.С. Рысс и Ю.И. Фишзон-Рысс (1995), Е.Л. Копытова (1997) пилорический хеликобактер обнаруживается почти у 100% больных язвой двенадцатиперстной кишки и примерно в 70% случаев при язве желудка. Внедрение НР в слизистую оболочку желудка сопровождается ощелачиванием его слизистой оболочки, что стимулирует выделение гастрина, который, в свою очередь, приводит к гиперхлоргидрии.

По мнению Я.С. Циммермана и М.Р. Зиннатуллина (1997) в пользу этиологической роли НР при язвенной болезни свидетельствуют следующие данные:

1. Частота колонизации НР слизистой оболочки при язвенной болезни достигает 70-100%.

2. Язва с большой частотой заживает при лечении антибиотиками.

3. После курса лечения антимикробными средствами, элиминирующими НР, рецидивы язвы встречаются значительно реже, чем при назначении Н 2 – блокаторов гистамина.

4. Рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией НР.

Однако есть и очень серьезные возражения против ведущей роли НР в этиологии язвенной болезни, а именно:

• Заболевание развивается только у 1/8 инфицированных НР.

• Органосохраняющие операции ведут в большинстве случаев к ликвидации язвы, не оказывая существенного влияния на колонизацию НР в СОЖ и в двенадцатиперстной кишке.

• Применение современных мощных антисекреторных средств дает высокий язвозаживающий эффект, не воздействуя на колонизацию микробов.

• Дуоденальной язвой чаще болеют мужчины и эта разница особенно заметна у молодых людей, в то время как частота колонизации НР не имеет половых различий.

• НР в большинстве случаев обнаруживается у пожилых людей, а дуоденальной язвой, как известно, страдают молодые.

• Общеизвестно, что язвенная болезнь имеет циклическое течение, нередко язвы заживают спонтанно, несмотря на персистенцию НР в СО желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Кислотно-пептическая агрессия способна привести к язвообразованию и при отсутствии НР.