КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

АВАКИМЯН В.А. САВЧЕНКО Ю.П.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

(хирургические аспекты)

Методические рекомендации для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов и начинающих хирургов

Краснодар

2004

Оглавление

.

Глава 1. Краткий анатомо-физиологический очерк………………………. 3

Глава 2. Теории патогенеза язвенной болезни…………...………………. 11

Глава 3. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв………………. 20

• История развития хирургического лечения язвенной болезни…...……. 20

• Показания к хирургическому лечению язвенной болезни………......….. 28

• Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни……....…….. 30

• Хирургическое лечение гастродуоденальных язв,

осложненных стенозом……………………………………………………... 32

• Хирургическое лечение гастродуоденальных язв,

осложненных пенетрацией…………………………………………………. 36

3.6 Хирургическое лечение гастродуоденальных язв,

осложненных перфорацией………………………………………………… 39

3.7 Хирургическое лечение гастродуоденальных язв,

осложненных кровотечение ………………………………………………… 45

• Ведение послеоперационного периода …………………………..……… 53

Рекомендуемая литература………………………………………………….. 55

ГЛАВА 1. Краткий анатомо-физиологический очерк желудка

В желудке различают следующие его отделы: кардиальный, тело желудка, интермедиарный, антральный, пилорический и привратник (рис. 1). Стенка желудка состоит из трех слоев: а) наружного серозного; б) среднего мышечного и в) внутреннего слизистого с рыхлой подслизистой тканью.

Рис. 1. Анатомическое деление желудка, принятое морфологами (А) и клиницистами (Б).

1 – кардиальный отдел желудка; 2 – тело желудка; 3 - интермедиарный отдел желудка; 4 – пилорический отдел желудка;5 – привратник; 6 – антральный отдел желудка (по Л.П. Рябовой и Ц.Г. Масевич, 1975).

Серозная оболочка покрывает весь желудок, за исключением узкой полоски на большой и малой кривизне, где проходят кровеносные сосуды. Серозная оболочка переходит на желудок с соседних органов и в местах этих переходов образует связочный аппарат желудка.

Мышечный каркас желудка состоит из трех слоев гладких мышечных волокон. Что и объясняет сложный и многообразный характер сокращений желудка, и большую вариабельность его формы.

Слизистая оболочка желудка в наибольшей степени обеспечивает основную переваривающую функцию желудка, и строение ее находится в полном соответствии с этой важной задачей. Между отдельными складками слизистой оболочки, на каждом ее валике, расположены желудочные ямки. На территории свода и тела желудка расположены главные железы, у входа в желудок находятся кардиальные железы, а пилорический и антральный отделы выстланы пилорическими железами, на узком пространстве в 1-2 см, расположены интрамедиарные железы (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое распределение желудочных желез. Желудок рассечен по большой кривизне и развернут по обе стороны (по Ю.М. Лазовскому).

1 – кардиальные железы; 2 – главные железы; 3 -интрамедиарные железы; 4 – пилорические железы.

Главные железы занимают самую большую площадь в желудке. Здесь протекают основные процессы образования соляной кислоты, и совершается секреция пепсина. Главные железы состоят из железистых особых трубок, которые оканчиваются в ямке слизистой оболочки желудка. В каждой такой трубке различают три отдела: шейку, добавочный отдел и тело железы. Желудочная ямка – это выход из железистой трубки, она выстлана слизистыми клетками. Клетки отдельных ямок, соединяясь, образуют однослойный цилиндрический эпителий желудка. Клетки мукодийного эпителия наполнены зернышками муцигена, которые выделяют желудочную слизь, характерную тем, что она не растворяется в соляной кислоте. Главная ее роль – защита слизистой оболочки желудка от переваривающего действия желудочного сока. Количество и качество слизи покровного эпителия зависит от природы раздражителя.

Шейка трубки выстлана слизистыми, малодифференцированными клетками и содержат мало секреторного материала.

Добавочный отдел составляет приблизительно 1/3 всей железистой трубки. Стенки его выстланы специальными, так называемыми, добавочными клетками, которые вырабатывают слизь. Установлено, что слизь, выделяемая клетками покровного эпителия, не растворяется, а слизь, вырабатываемая клетками шейки и добавочного отдела, растворяется в желудочной соляной кислоте.

Кроме добавочных клеток, добавочный отдел железистой трубки содержит и обкладочные клетки, которые являются источником соляной кислоты желудочного сока. Card , Marks (1960) установили, что между интенсивностью кислотообразовательной функцией желудка и числом обкладочных клеток имеется прямая тесная коррелятивная связь.

В теле железистой трубки находятся главные или пепсиногенные клетки. Гранулы этих клеток содержат предшественник пепсина – пепсиноген. В лаборатории Б.П. Бабкина (1960) установлено, что единственным источником пепсина, а так же и соляной кислоты являются главные железы. Трубки кардиальных желез выстланы большими клетками призматической формы, наполненными крупными гранулами мукодийного типа. Слизь, которая выделяется кардиальными железами, содержит бикарбонат. В кардиальных железах содержатся так же обкладочные и главные клетки, но физиологическая роль их незначительна.

Пилорическими железами выстлан весь антральный отдел. Клетки пилорических желез принадлежат к мукодийным клеткам желудка, и основная их функция заключается в снижении кислотности содержимого желудка. По мнению Б.П. Бабкина (1960), Е.Ю. Линара (1968) и других, пилорические железы выделяют гастрин.

Интермедиарные железы по своему строению напоминаю как главные, так и пилорические. Сравнительное изучение секреции пилорической и интермедиарной частей показало, что активная роль (высокая кислотность и высокая переваривающая способность желудочного сока) присуща только интермедиарной части.

Кровоснабжение желудка. Артерии желудка происходят от трех главных ветвей чревного ствола. Предназначенные для желудка ветви артерий широко анастомозируют между собой, образуя две главных дуги, расположенных вдоль большой и малой кривизнами желудка между сходящимися в этом месте листками брюшины (рис. 3). Артериальные стволы соединяются со стенкой желудка очень слабо, что крайне важно ввиду больших изменений размеров желудка. Когда желудок сокращается, артерии извиваются; когда желудок растягивается, артерии выправляются. Собственно сосудам всех слоев желудка свойственна извилистость, которая увеличивается с возрастом. Вполне вероятно, что извилистость сосудов желудка как органа, постоянно меняющего свой объем, оказывает повышенное сопротивление току крови и имеет значение регулятора кровоснабжения различных слоев стенки желудка по мере преобладания то секреторно-всасывательной, то двигательной его функции. Повышенная потребность в кровенаполнении функционирующего слоя желудка может быть удовлетворена тем раньше, чем быстрее наступит переключение усиленного тока крови в сосуды этого слоя.

Рис. 3. Артерии желудка (по Р.Д. Синельникову, 1952).

а – вид спереди, б – вид сзади.

1 – левая желудочная артерия, 2 – селезеночная артерия, 3 – общая печеночная артерия, 4 – правая желудочная артерия, 5–желудочно-двенадцатиперстнокишечная артерия, 6–правая желудочно-сальниковая артерия, 7 – левая желудочно-сальниковая артерия.

В этом отношении велика роль артериовенозных анастомозов (шунтов), как обходных путей, благодаря которым кровь может не заполнять капиллярного русла слизистого слоя желудка, не функционирующего в данный момент. Капилляры, анастомозируя между собой, образуют кольцеподобные петли, окружающие железы СОЖ. Таким образом, возникает межжелезистая сеть, простирающаяся почти на всю глубину функционального слоя СОЖ. Непосредственно под эпителием артериальные капилляры межжелезистой сети переходят в венозные капилляры. Образовавшиеся в результате слияния венозных капилляров, венулы собираются в более крупные венозные стволы, и далее через левую желудочно-сальниковую и короткие желудочные вены кровь направляется в селезеночную вену. Через правую желудочно-сальниковую вену кровь оттекает в верхнебрижеечную вену, а через венечную вену – в воротную вену. Эти вены подобно другим ветвям воротной системы, имеют выраженный мышечный слой и снабжены многочисленными клапанами.