НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КАРДИОТОРАКАЛЬНОЙ И ОНКОХИРУРГИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ (ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ) В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

В.А. Порханов, Д.М. Карпов, В.Б.Кононенко, И.С.Поляков, А.Л. Коваленко, С.Д. Ситник, В.Н. Бодня, А.П. Сельващук

Краевая клиническая больница №1 им . п рофессора СВ. Очаповского -

Введение: Выявление рака легкого до сих пор остается полностью не решенной задачей как у нас в стране, так и за рубежом. Одной из основных проблем является организация осмотра пациентов групп риска и ранее выявление рака легкого на догоспитальном этапе, сохранение преемственности при выборе методов лечения рака легкого.

Материалы и методы: В 1996 в Краснодарском крае была введена т.н. пульмонологическая комиссия на базе существовавшего тогда 60 ти коечного торакального отделения. Основной целью этой комиссии состоявшей из торакального хирурга, пульмонолога, фтизиатра, онколога было выявление хирургической легочной патологии, в большей степени рака легкого. В распоряжении комиссии был рентгеновский аппарат (неограничеснное число рентгеновских исследований), возможность выполнения фибробронхоскопии с биопсией (20-30 пациентов в день), клинических анализов, компьютерной томографии (10 пациентов в день). Основной принцип работы комиссии заключался в том, что квалифицированный торакальный хирург, пульмонолог, фтизиатр, онколог осматривали нелимитированное количество больных в день, выполняли основные инструментальные исследования, проводили консультацию смежных специалистов и в конце получали морфологическую верификацию патологии в легких все исследования длились 4-6 часов, так что пациент обследовался за один световой день, после чего он уезжал домой и через 10-14 дней, во время второго визита получал морфологическую верификацию своей болезни и в зависимости от результатов амбулаторного обследования направлялся на хирургическое лечение или же на другой вид лечения в этом стационаре или же в другой больнице.

Результаты: В 1996 году были приняты первые пациенты, которых за год было осмотрено 3 человек. В 2006 году больных принимало 2 торакальных хирурга, 2 пульмонолога, фтизиатр, онколог - поток больных возрос до 36 тыс. посещений в год. Ежегодно стало выявляться 2,5 тыс новых случаев злокачественной патологии легких, плевры и средостения в в год, более 500 случаев заболевания туберкулезом и другой легочной патологией. Итогом почти десятилетней централизации приема легочных больных с подозрением на любую легочную патологию явилось то, что временной интервал между выявлением болезни и установлением морфологической принадлежности опухоли сократился до 3 дней ожидания, госпитализация в хирургическое отделение осуществляется сразу же после получения морфологической верификации 3-5 дней, против 3 месяцев, как было раньше. Кол-во больных с впервые выявленной ранней стадией рака легкого возросло на 38%, кол-во пациентов в 4 стадии уменьшилось на 22%. Сейчас оперируется 25-27% от впервые выявленных больных раком легкого (было 11-12%). Кол-во больных стоящих более пяти лет на онкологическом учете увеличилось на 26%, при том, что смертность от рака легкого за последние десять лет уменьшилась на 13%. Кол-во больных раком легкого, которым проводится необходимое лечение возросло до 65% (было 32%).

Выводы: В Краснодарском крае создана современная эффективная модель пульмонологической комиссии, итогом работы которой явилось качественное улучшение диагностики рака легкого, увеличило уровень выявления больных раком легкого на ранних стадиях, сократило сроки обследования и нахождения больного в стационаре, а в конечном итоге, уменьшило смертность и увеличило выживаемость пациентов пролеченных по поводу рака легкого.

АНЕСТЕЗИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Б.Ю. Косарев, Д.В. Лилеев, А.Е. Смирнов, Н.В. Ахапкин

Областная клиническая онкологическая больница, Ярославль

В современных условиях в торакальной онкохирургии широко используется многокомпонентная общая анестезия в сочетании с регионарными методами обезболивания. В отечественной литературе мы не встретили описания использования для таких операций продлённой паравертебральной аналгезии в грудном отделе.

Задача исследования. Проведение сравнительной оценки продлённой эпидуральной и паравертебральной аналгезии (ПЭА и ППВА) в грудном отделе, как компонента сочетанной анестезии во время операции и послеоперационном периоде в торакальной хирургии.

Материал и методы. С начала 2006 года по поводу опухолей грудной полости в нашей клинике оперированы 60 больных. Среди выполненных операций преобладали: ло б- и пневмонэктомии. Средняя продолжительность операций составила 150 ± 40 мин. Всем больным проводилась многокомпонентная общая анестезия с миорелаксацией и однолёгочной ИВЛ по методике МНИОИ им П.А. Герцена в сочетании с ПЭА или ППВА. В основной группе (30 больных) общую анестезию сочетали с ППВА в грудном отделе ( Th 4 Th 5) на соответствующей операции стороне (маркаин 0,5% - 20.0 ±3.0 мл), в контрольной группе (30 больных) с ПЭА в грудном отделе на уровне Th 4 Th 5 (маркаин 0.5% - 8.0 ± 2.0 мл). В послеоперационном периоде в группе с ППВА болюсно вводили маркаин 0,25% - 20,0 мл через 6 ч., в группе с ПЭА маркаин 0,125% - 5 мл/ч шприцевым дозатором.

Результаты. У пациентов основной группы средние показатели гемодинамики были более стабильными на всех этапах оперативного вмешательства. У 3 (10%) больных отмечена брадикардия с ЧСС 56±2 в мин. без существенных изменений гемодинамики. У 18 (60%) больных контрольной группы развилась гипотензия (снижение АД более 40% от исходных величин) и брадикардия ЧСС с 52±2 в мин., что потребовало увеличения темпа инфузии, а также введения атропина и эфедрина. У больных контрольной и основной групп уровень аналгезии в раннем послеоперационном периоде был адекватным. Показатели пульсоксиметрии, капнографии в обеих группах достоверно не отличались. Осложнений технического характера при выполнении блокад не было.

Выводы. Таким образом, к преимуществам ППВА в грудном отделе можно отнести: простоту выполнения, надежность обезболивания, стабильность гемодинамики во время операции и послеоперационном периоде. Отсутствие выраженных гемодинамических сдвигов позволило сократить объём инфузионной терапии. Метод экономически целесообразен ввиду отсутствия необходимости в шприцевых дозаторах в послеоперационном периоде, что обеспечивает раннюю активизацию больных, не «привязывая» пациента к больничной койке.

НЕИНВАЗИВНАЯ МАСОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОРДС У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Клиника хирургии для усовершенствования врачей N1 им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного применения традиционной респираторной поддержки и НМВЛ в терапии ОРДС после кардиохирургических вмешательств.

Материалы и методы. В исследование был включен 31 больной. Основу терапии ОРДС составляла респираторная поддержка, соответствующая принципам «безопасной ИВЛ», во всех случаях использовали эндобронхиальное введение препарата природного сурфактанта. Условием продолжения исследования и выполнения рандомизации было достижение индекса оксигенации ( PaO 2/ FiO 2) равного 200 при проведении ВВЛ в режиме PS + СРАР. После простой рандомизации пациентам основной группы (16 больных) выполняли экстубацию с последующим переводом на НМВЛ. У пациентов контрольной группы (15 больных) продолжали традиционную вспомогательную вентиляцию легких в режиме PS + СРАР.

Результаты. Как в основной, так и в контрольной группах удавалось поддерживать адекватные показатели газообмена, центральной гемодинамики и доставки кислорода на всех этапах исследования. Продолжительность традиционной ИВЛ/ВВЛ достоверно преобладала в контрольной группе (128,9 ± 22,4 ч против 67,6 ± 12,5 ч, р <0,01). В основной группе повторный перевод на ИВЛ потребовался в трех случаях (частота реинтубаций 18,8%). В контрольной группе на самостоятельное дыхание были переведены 13 больных (86,7%), однако три пациента в дальнейшем были вновь заинтубированы (частота реинтубаций составила 23,1%). В контрольной группе было отмечено 4 случая ВАЛ (частота ВАЛ - 26,6%), в основной группе инфекционных осложнений не отмечалось. Перевод на НМВЛ способствовал снижению сроков лечения в отделении реанимации (152,3 ± 16,5 ч против 185,6 ± 10,1 ч в контрольной группе, р <0,01). Исследование не выявило достоверных различий в летальности (18,8% в основной группе, 33,3% в контрольной, р <0,05), что, вероятно, связано с малым числом наблюдений. По нашему мнению использование НМВЛ как компонента респираторной поддержки при ОРДС у больных, перенесших оперативные вмешательства на сердце, позволяет поддержать адекватный газообмен и транспорт кислорода к тканям, способствует сокращению частоты и тяжести осложнений респираторной поддержки, сроков пребывания больных в отделении реанимации.

НЕМЕДЛЕННАЯ ИЛИ РАННЯЯ ЭКСТУБАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОПЕРАЦИОННОЙ КАРДИОЛОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИЙ, РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ВЫБОР АНЕСТЕЗОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Чернов А.В., Нетисанов СВ., Габсалям ов И.Н., Колпаков И.В.

НУЗ Дорожная Клиническая Больница на ст. Челябинск ОАО РЖД

Кардиохирургический Центр Южно-уральской железной дороги

За период Примерно 80 % кардиохирургических пациентов могли бы быть экстубированы а операционной, подобно тому, как это делается в отношении ортопедических, торакальных и абдоминальных и прочих разделах хирургии.

Кардиохирургия отстала в этом плане от от других разделов в связи с исторически сложившейся практики, основанной на применении больших доз опиатов, таких как фентанил, вызывающих депрессию дыхания. Что предполагает продленную ИВЛ в послеоперационном периоде.

Внедрение в кардиоанестезиологическую практику новых методик анестезии, коротко действующих препаратов, регионарных техник может позволить ранню или немедленную (на операционном столе) экстубацию пациентов.

В арсенале кардиохирургического центра ЮУЖД (Челябинск, Дорожная Клиническая больница) применяются все доступные в РФ методы, позволяющие достичь желаемого результата ранней экстубации пациента, качественной послеоперационной анальгезии, ранней активизации больного, сокращение послеоперационного лечения в отделении реанимации, что влечет за собой следующий каскад выгод таких, как с декабря 2003 по март 2007 года на базе кардиохирургического центра ЮУЖД прооперировано 240 пациентов. Из них 142 - коронарное шунтирование (КШ) на работающем сердце, 43 коронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения (ИК). Остальные 55 пациентов протезирован ие ао ртального клапана, изолированное или в сочетании с КШ, резекции постинфарктной аневризмы ЛЖ в сочетании с КШ, протезирование митрального клапана. Средняя длительность операции 160 минут.

Средний возраст пациентов 54 года (33-74), из сопутствующей патологии 13% имели ХОБЛ, 12% - сахарный диабет, 60% артериальную гипертензию.

Использовалось 3 режима анальгезии. Одна группа получала высокую С7-ТЗ торакальную эпидуральную анестезию (ВТЭА). Катетер устанавливался в положении сидя в операционной перед введением в наркоз и удалялся в течение 36-48 часов, для послеоперационного обезболивания использовалась инфузия 0,125% маркаина в эпидуральное пространство 6-10 мл/час ЭДП. Вторая группа получала перед введением в наркоз интратекальное введение морфина гидрохлорида (4 мкг/кг) с или без клофелина (1 мкг/кг) интратекально промежутке L 3- L 4, в положении сидя. Третья группа получала традиционную анестезию на основе сбалансированной анестезии фентанил + ингаляционный анестетик (изофлюран или севофлюран) с последующей анальгезией в/ м введением омнопона и НСПВП (кетонал) после операции. Индукция во всех группах проводилась по одному стандарту с использование фентанила и пропофола (Пофол), поддержание изофлюран севофлюран (Форан, Севоран, Abbot ). 50 пациентов экстубированы непосредственно на операционном столе (20,8%) в среднем через 15 мин после окончания операции, остальные экстубированы в течение 60-180 минут, различий во всех 3 группах не наблюдалось.

Количество баллов по аналоговой шкале оценки послеоперационной боли ( VAS ) было значительно ниже в группе интратекального введения морфина и ВТЭА, чем в группе фентанила. Осложнений связанных с установкой эпидурального катетера или интратекального введения морфина не наблюдалось. Повторной интубации связанной с дыхательной недостаточностью не потребовалось ни одному пациенту, трое больных были интубированы в течение 180 мин после операции в связи с необходимостью реоперации по поводу повышенного отделяемого по дренажам.

Больные из группы ВТЭА нуждались в значительно большем объеме инфузионной терапии и прессорной поддержке после операции.

Послеоперационная летальность составила 2.8%. Один пациент 74 лет умер через 14 дней после операции от ТЭЛА, одна пациентка после повторного КШ в сочетании с протезированием АК от ПОН на фоне синдрома малого выброса через 20 суток после операции, одна больная 70 лет после протезирования АК по поводу бактериально септического эндокардита (ПОН, сепсис), двое больных после КШ с использованием ИК от нарушения мозгового кровообращения первый, и расслоен ия ао рты после удаления аортальной канюли второй.

Больные в среднем находились в реанимационном отделении 24-36 часов.

Выводы: Таким образом, безопасная ранняя или немедленная экстубация после кардиохирургической операции с использованием или без ИК, может быть достигнута разными методами. Применение ВТЭА значительно ограничено несколькими факторами относительная сложность техники, опасения анестезиологов из-за возможности развия эпидуральной гематомы или абсцесса эпидурального пространства и развитием стойкого неврологического дефицита. К тому же последние мировые исследования не выявили преимуществ этого метода при оценке длительности госпитализации после неосложненных операций.

Использование интратекального введения морфина позволяет достичь прекрасного послеоперационного обезболиванияв течение 24 часов после операции, технически крайне просто, но имеет ряд неприятных побочных эффектов, таких как затруднения при мочеиспускании, кожный зуд (редко), использование традиционной сбалансированной анестезии на основе фентанила и ингаляционного анестетика, особенно современного (изофлюран, севофлюран), лишенного токсического на печень и выраженного влияния на сократимость миокарда, лишено как части выгод двух предыдущих методов, так и освобождает анестезиолога от психологического дискомфорта, связанного с мнимой или явной опасностью развития неврологических осложнений, . а также требует в послеоперационном периоде продуманной стратегии анальгезии желательно контролируемой пациентом, что доступно далеко не во всех клиниках Российской федерации.

Мы в своей практике ограничили использование ВТЭА пациентами с ХОБЛ, нестабильной стенокардией или значительным избыточным весом, интратекальное введение морфина выполняется практически рутинно, за исключением анатомических трудностей при пункции или отказа пациента.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АРРОЗИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПОСЛЕ ЛЕГОЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б. Кононенко, А.Л. Коваленко, В.Н. Бодня, А.П. Сельващук, С.Д. Ситник

г. Краснодар, Краевая клиническая больница №1

Введение: Одним из наиболее драматичных осложнений в торакальной хирургии является гибель прооперированного больного от кровотечения. Аррозионное кровотечение после легочной резекции возникает, когда стенка сосуда разрушается под действием воспалительного процесса, который, как правило, сопровождает бронхиальную фистулу, эмпиему плевры. Частота аррозионных кровотечений после легочных резекций колеблется от 0,5 до 3,5%, летальность достигает 80%.

Материалы и методы: Были проанализированы истории болезни пациентов, у которых в послеоперационном периоде развилось аррозионное кровотечение, проведено сравнение непосредственные и отдаленные результаты операций выполненных из трансстернального и трансплеврального доступов в период с 1979 по декабрь 2006 годы. Всего было 128 пациентов с аррозионным легочным кровотечением в трех р азличных больницах . Летальность составила 60%. Был прооперирован только 51 человек (39,8%). Основной причиной смерти были профузное кровотечение или аспирация крови при наличии фистулы. В 90% случаев была аррозирована легочная артерия.

У прооперированных пациентов лобэктомия и билобэктомия выполнена в 37 случаях, пневмонэктомия у 10 пациентов, у 4 больных была выполнена манжетная лобэктомия. У всех послеоперационный период осложнился бронхиальной фистулой, несостоятельностью анастомоза и эмпиемой плевры. Кровотечение возникло на 8-24 сутки после операции. Только у 3 больных кровотечение возникло без каких либо симптомов, у остальных первой манифестацией были эпизоды проходящего кровохарканья, отделения крови по дренажу за 5-38 часов до развития массивного кровотечения. Объем кровотечения от периодического кровохарканья до кровотечения более 500 мл. В большинстве случаев операция выполнялась по экстренным показаниям в течение 1-3 часов после появления этих симптомов. Тактика лечения таких пациентов предполагала предотвращение аспирационного синдрома, что достигалось установкой поролонового обтуратора в главный бронх или раздельной интубацией. После чего проводилась санация и пациент оперировался . Использовалось два доступа трасплевральный (29) и трансстернаный (22). При трансплевралном доступе ушивалась культя легочной артерии или же доудалялось легкое, в случае если это невозможно было сделать. При трансстернальном доступе у 17 пациентов проводилась окклюзия соответствующей стороне кровотечения главной ветви легочной артерии или же культи легочной артерии, пересекался и ушивался главный бронх. После стабилизации состояния больного доудалялось оставшееся легкое из торакотомного доступа. У остальных больных операция выполнялась в один этап.

Результаты: При трансстернальном доступе интраоперационно летальности не было. Время необходимое для окклюзии легочной артерии и остановки кровотечения составило в среднем 15 минут, средний объем кровопотери 300 мл. При трансплевральном доступе средний объем кровопотери около 700 мл, время необходимое на остановку кровотечения около 25 мин. Уровень развития бронхо-плевральной фистулы 9% и 13,7%, гнойные осложнения 13,6% и 20,6% соответственно, послеоперационная летальность составила 4,5% и 14% соответственно.

Выводы: Летальность при возникновении аррозионных кровотечения после легочных резекций составляет до 60%. У всех больных причиной кровотечения были фистула бронха, эмпиема плевры, которые способствовали аррозии сосуда. По нашему мнению операцией выбора является двух или одноэтапная операция, выполненная из трансстернального доступа с первоочередной окклюзией легочной артерии, так как при этой тактике уровень осложнений и летальности достоверно ниже, чем при трансплевральном доступе.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И ДЕФЕКТОВ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

(клиника грудной хирургии МЦ «Эребуни»-руководитель клиники проф. А.К. Оганесян) г .Е реван, Республика Армения.

Лечение хронического послеоперационного остеомиелита грудины и и дефектов грудной стенки остается одной из сложнейших проблем в грудной и в частности в гнойной хирургии. Больным, с сопутствующими заболеваниями такими как болезни сердца, средостения, а также ранее перенесшим оперативные вмешательства, послеоперационную антикоагуляционную терапию, повторные и/или реконструктивные операции, вошедшие в арсенал современной хирургии не всегда выполнимы.

Цель настоящего сообщения - на нашем опыте показать возможности реконструктивной хирургии в современной реабилитации больных с хроническим остеомиелитом грудины (ХОГ) и дефектов грудной стенки.

Материал и методы исследования. С 1985-1988гг и с 1993-2006гг мы располагаем опытом обследования и лечения 54 больных в возрасте от 15 до 67 лет с ХОГ и дефектов грудной стенки. Среди них мужчин было 48, женщин 6. Из общего числа больных 46 страдали ХОГ, а 8 - дефектом грудной стенки пострезекционного, послеоперационного нагноительного (осложнение) и травматического характера.

В группе больных с ХОГ у 37 пациентов хронический остеомиелит развился после срединной стернотомии, у 5 - после передне-боковой торакотомии, у 3-х после огнестрельного ранения. У одного больного ХОГ развился после радиотерапии по поводу миастении. Срединная стернотомия выполнена по поводу протезирования аортального клапана ( п =9), митрального + аортального (п=4), образования переднего средостения у 4-х, из которых у одной пациентки по поводу нагноения дермоидной кисты перикарда. В 13 случаях выполнено АКШ.

Хронический остеомиелит грудины у 13 больных развился после хронического послеоперационного медиастинита, у 18 - после нагноения послеоперационной раны, у 6 - после нестабильности и флотации отломков грудины. Вместе с клиническими методами исследования применяли КТ, и радиоизотопную сцинтиграфию с Те99 дифосфатом.

Хирургичекую реабилитацию больным с ХОГ разделили на две группы в зависимости от выраженности воспалительного процесса в переднем средостении.

В первую группу вошли 11 больных с выраженным передним медиастинитом с гнойными затеками, у которых хирургическое лечение было проведено двумя этапами: 1 этап-резекция грудины и открытое лечение медиастинальной раны, 2 этап как мышечная и\или кожно-мышечная пластика и реконструкция грудины. Перед проведением пластики проводили курс подготовительной терапии с целью стерилизации раневого процесса или уменьшения титра микробной обсемененности в 1гр грануляционной ткани.

Вторую группу составили 26 больных, у которых хирургическая реабилитация была проведена в один этап- резекция грудины, хирургическая обработка медиастинальной раны с одномоментной миопластической реконструкцией.

По объему распрастранения воспалительного процесса грудной кости мы выделяли три типа резекции грудины:

В 53 случаях при закрытии дефекта передней грудной стенки нами использованы ротационный кожно-мышечный или мышечный лоскут на питающей ножке. Лишь в одном случае при закрытии большого дефекта передне-боковой стенки грудной клетки метод был дополнен использованием проленовой сетки.

Исходя из наличия мышечных резервов мы использовали все экстраскелетные мышцы имеющие хорошее магистральное сохраненное кровообращение (прямую мышцу живота, большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, переднезубчатую мышцу) по-отдельности или в их комбинации. Досканально были разработаны методики перемещения мышечных лоскутов основываясь на осбенностях сосудистой архитиктоники. Учитывались также предыдущие оперативные вмешательства, общее состояние больного, проводимая антикоагулятная терапия после клапанного протезирования.

Результаты и обсуждения. Ближайшие и отдаленные результаты хирургической реабилитации этих больных в течение 5 лет изучены у 48. Судьба остальных 6 больных прослежена в течени и 2-2,5 лет из-за проживания зарубежом . Во всех случаях отмечено полное приживление перемещенных лоскутов с первичным натяжением первичной раны. В 4 случаях спустя 5-7 месяцев наблюдалось появление гнойного свища на передне-боковой стенке грудной клетки, причиной которого являлся хронический гнойный хондрит резецированного ребра. Свищи были ликвидированы простым иссечением.

Таким образом применяемые методы хирургического лечения нагноительных заболеваний грудины и дефектов грудной стенки позволяют добиться полной хирургической реабилитации у этих больных и весьма обнадеживают.

Функциональные и косметические потери в . результате забора мышечных и кожно-мышечных лоскутов на фиксированной сосудистой ножке без применения микрохирургических анастомозов незначительны и полностью компенсируются клиническими результатами.

НОВЫЕ СПОСОБЫ И ДОСТУПЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БУЛЛЕЗНОЙ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ

Высоцкий А.Г., Ступаченко О.Н., Сухомлин Ю.А., Ступаченко Д.О.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Украина

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных технологий, при хирургическом лечении буллезной эмфиземы остается ряд нерешенных проблем, к которым относятся создание герметичности шва легкого после резекции булл, а также выбор оперативного доступа, особенно при билатеральных поражениях.

В работе обобщен опыт хирургического лечения 1027 больных с буллезной эмфиземой легких (559) и спонтанным пневмотораксом (468). Всего радикально оперировано 297 больных, выполнено 315 операций. С двух сторон оперированы 50 пациентов, из них у 31 вмешательства произведены одномоментно. Использовались следующие доступы: переднебоковая торакотомия (171), аксиллярная миниторакотомия (78), трансторакальный трансмедиастинальный (26), видеоэндоскопический (26), передняя торакотомия (8), стернотомия (6).

Разработанный способ лечения двухсторонней буллезной эмфиземы легких (Патент 47787 А Украина) позволяет произвести одномоментное вмешательство на обоих легких, снижает длительность лечения, травматичность операции. Предложенная методика передней медиастинотомии (Патент 56881, А Украина) дает возможность выполнения транс-медиастинального доступа без опасности возникновения интраоперационного кровотечения из сосудов переднего средостения, снижает риск инфицирования его клетчатки, уменьшает травматичность операции и риск возникновения послеоперационных осложнений.

Предложенные методики буллопликации линии шва, пластики дефекта легкого (Патент 58724 А , Украина) и герметизация шва легкого аутоплеврой (Патент 56733 А, Украина) применены у 26 пациентов. В послеоперационном периоде сброса воздуха по дренажам более 7 суток не наблюдалась ни в одном случае. Использование предложенных методик, направленных на создание аэростаза позволило нам прийти к твердому убеждению о необходимости этих манипуляций у данной группы больных, особенно при одномоментных билатеральных резекциях булл. Применение разработанных способов герметизации линии шва позволило уменьшить длительность существования легочно- плевральной фистулы с 8,364,35 до 5,612,4 суток.

Использование усовершенствованного способа аксиллярной миниторакотомии (Патент 66144 А Украина) снижает травматичность операции, обеспечивает благоприятный косметический эффект, быстро восстанавливает функциональную активность верхнего плечевого пояса со стороны вмешательства. Небольшие размеры доступа позволяют отказаться от наложения блоковидного шва на ребра, что исключает образование лигатурных свищей в послеоперационном периоде.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙ ГЛАВНЫХ БРОНХОВ

В.А. Порханов, И.С. Поляков В.Б. Кононенко, А.Л. Коваленко, В.Н. Бодня, А.П. Сельващук, С.Д. Ситник

Краевая клиническая больница №4 Центр грудной хирурги

Ведение: Вероятность появления свища после долевых резекций составляет от 0,5 до 3%, после пневмонэктомии от 1-20% и более. Госпитальная летальность, связанная с наличием этого осложнения достигает 30-50%, в дальнейшем, в течение трех лет умирает около 80% пациентов с хронической БПФ. Причинами смерти, как правило, являются аррозионное кровотечение, аспирационная пневмония, сепсис, легочно-сердечная недостаточность.

Материалы и методы: С 1978 по декабрь 2006 годы было пролечено 252 пациента из различных лечебных учреждений Краснодарского края со свищами главных бронхов после пневмонэктомии. Уровень осложнений такого рода в этих лечебных учреждениях колебался от 4,5% до 23%. Это была разнородная группа больных прооперированных по поводу рака легкого, туберкулеза, хронические нагноительные заболевания легких и плевры и травмы. У всех больных эмпиема плевры различной стадии и выраженности. Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, средний возраст 56 лет. Большинство свищей было справа - у 184(73%) пациентов тогда, как слева у 68(27%). Для ушивания культи главного бронха применялся механический шов в 174(69%) случаях, ручной шов у 78(31%) пац. В 39(15%) случаях была выявлена ветвистая культя бронха, у 47(18,6%) обнаружена длинная культя бронха. Свищ культи главного бронха длиной более 1 см. был у 96(38%) пац., короткая культя менее 1 см у 57(22,7%). Из этих пациентов дефе кт в тр ахеальной стенке определялся у 12(4,7%). Микросвищ обнаружен у 17( 6,7%) ег о размеры не превышали 2 мм или же имелись косвенные эндоскопические и клинические признаки несостоятельности культи бронха. Точечный, до 2-3 мм, дефект определялся у 49(19,3%), неполный менее диаметра бронха, у 56(22%). Полный свищ у 129(51,2%). В 39 случаях применялись малоинвазивные хирургические вмешательства, такие как видеоторакоскопические санации плевральной полоти с введением антисептика и воздействием на бронхиалного дефекта различными химическими и физическими агентами. У остальных пациентов применялись открытые хирургические вмешательства осуществленные из трансплеврального доступа у 68 пац., трансстернального у 109. В 36 случаях применялась методика открытого дренирования (создание т.н. "торакального окна"). У 21 больного имелся дефект грудной стенки площадью от 8 кв. см. до ПО кв. см. Длительность существования свища от 6 суток до 9 месяцев. У 42(16,6%) ранее выполнялись различные открытые операции по закрытию свища главного бронха все эти операции были проведены из торакотомного доступа.

Всем поступившим больным со свищем главного бронха первым этапом выполнялась торакоскопия или видеоторакоскопия, во время которой проводили некрэктомию, дренировали плевральную полость.

У 32 пациентов этот метод лечения оказался единственным, после которого свищ закрылся самостоятельно. При трансплевральном доступе из 68 больных реампутация культи с миопластикой или оментопластикой проведена в 34 случаях, торакомедиастинальная пликация 14, этапные торакомиопластики 13, окклюзия культи ЛГБ из правого торакотомного доступа у 11. У 109 использовалася трансстернальный доступ при этом простая реампутация культи выполнена у 49, клиновидная резекция у 34, циркулярная резекция карины у 26. В 38 случаях как этап подготовки к следующей операции или когда состояние больного не позволяло выполнить какое-либо обширное хирургическое вмешательство накладывалась торакостома.

Результаты: При открытых операциях уровень осложнений после трансплевральных операций 21 69%, летальность 1218%, уровень рецидива свища 18-61%, тогда как после трансстернальных операций 25%, 7%, 4% соответственно. У 7 больных свищ зажил после эндоскопического воздействия на края культи. При этом виде окклюзии зажило 85% свищей диаметром до 3 мм. Средний срок госпитализации при трансплевральном доступе составил 3 8 дней, а при трансстернальном 23 дня. При консервативном лечении закрытие свища наступало к 23-28 дням. У 19 больных потребовалось выполнение повторных операций при рецидиве фистулы из них у 15 выполнялась реторакотомия, у 4 рестернотомия. Во всех этих случаях использовался сальник или мышечный лоскут на сосудистой ножке, которым укрывалась культя бронха или же циркулярный анастомоз.

Выводы: На основании полученного опыта можно отметить, что на современном этапе вероятность развития несостоятельности культи главного бронха варьирует в пределах от 1 до 52%. Особенностями свищей главного бронха является то, что чаще встречается очень короткая культя или дефе кт в ст енке трахеи (как следствие "правильно" выполненной операции). Увеличилось количество пациентов прооперированных по поводу рака легкого с проведенной предоперационной или послеоперационной лучевой терапией, выполненной систематической медиастинальная лимфодиссекцией ( в т.ч. билатеральной) при которых наблюдается облитерация аорто- кавального промежутка. Трансстернальный доступ является предпочтительным для закрытия свища короткой культи главного бронха или дефекта в трахее, при этом операцией выбора является клиновидная или циркулярная резекция бифуркации трахеи. При правосторонней пневмонэктомии укрытие культи главного бронха лоскутом на питающей ножке является рутинным, предотвращая развитие фистулы. Миниинвазивная хирургия (ВТС), бронхоскопия (заклеивание свища воздействия на края фистулы) в избранных случаях позволяет избежать открытой операции, закрыть бронхоплевральный свищ.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИТОРАКОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Городская клиническая больница №8 (гл. врач Вербитский М.Г.) Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (ректор А. А. Фокин). Челябинск

В современной торакальной хирургии проблема травмы груди остается одной из наиболее актуальных, так как количество больных с закрытой травмой груди и проникающими ранениями грудной клетки неуклонно возрастает (7, 13). Социальная значимость травмы органов грудной клетки определяется тем, что около 90% пострадавших люди трудоспособного возраста, со значительными сроками госпитализации и реабилитации, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%) и высокой летальностью 17 -30% (6). За последние 30-40 лет хирургическая тактика претерпела значительные изменения: высокая активность хирургов в 60-е годы, когда торакотомия рассматривалась как основной метод лечения и частота её доходила до 60-80%, в 80-е годы сменилась выжидательным подходом, позволившим снизить частоту торакотомий до 10-15% (1). Тем не менее, число необоснованных торакотомий при травмах грудной клетки колеблется от 10 до 56% (5,11). Неоднозначна проблема выбора хирургического доступа в ургентной торакальной хирургии. Известно, что более чем в 45% случаев при торакотомий не выявляется серьезных повреждений, ещё в 35-40% случаев выполняются лишь ушивание ран легкого и краевая резекция легкого (П.Г. Брюсов, 2003). Учитывая приведенные данные, с 90-х годов прошлого века в диагностике и лечении травм органов грудной клетки прочное место занимают торакоскопические и VATS -операции (2,8,9). Применение последних позволяет точно диагностировать повреждения органов грудной клетки и диафрагмы, остановить внутриплевральное кровотечение, ликвидировать гемоторакс, восстановить герметичность легкого, целостность диафрагмы, тем самым избежать неоправданной торакотомий (3,10,12), позволяет устранить одно из давних противоречий традиционной торакальной хирургии несоответствие между продолжительным травматичным доступом к объекту операции и минимальным по времени действии на самом органе (4). Вместе с тем, имеются некоторые специфические особенности, ограничивающие применение последних необходимость однолегочной вентиляции, отсутствие непосредственного зрительного, а при торакоскопических и мануального контроля во время вмешательства, дороговизна оборудования, отсутствие четких показаний к тому или иному виду минидоступа. Таким образом, использование миниинвазивных доступов при травме грудной клетки ограничено техническими возможностями метода, что делает необходимым поиск новых вариантов мини-доступов, лишенных указанных недостатков.

Для оценки эффективности миниторакотомии в лечении проникающих ранений грудной клетки мы сравнили результаты лечения больных, оперированных стандартным и миниторакотомным доступом.

Мы провели анализ 201 случая проникающих ранений грудной клетки за период 2001-2004 гг., у больных, находившихся на лечении в торакальном отделении ГБ №8 г. Челябинска.

Возраст больных варьировал от 12 до 72 лет, составляя в среднем 34,2 года. Чаще встречались ранения левой половины грудной клетки 138 (68,7%), реже правой 59 (29,4%) и двусторонние у 4 (1,9%) больных. Торакоабдоминальные ранения выявлены у 32 (15,9%) пострадавших, множественные ранения у 39 (19,4%).

Всем больным с проникающими ранениями грудной клетки выполнялись оперативные вмешательства, объем которых зависел от общего состояния больного, степени кровопотери и повреждения внутренних органов. Первичная хирургическая обработка ран и дренирование плевральной полости под местной анестезией выполнены 55 (27,4%) больным. Показания к торакотомии выявлены у 143 (71,1%) пациентов. Выполнялась стандартная боковая торакотомия на стороне ранения. Троим больным с преобладающей клиникой повреждения органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях выполнена лапаротомия.

В результате проникающего ранения грудной клетки повреждения легкого выявлены у 93 (46,3%) больных, диафрагмы у 32 (15,9%), сердца у22(10,9%),печени у 9, селезенки у 5, желудка у4, перикарда уЗ , п очек у 3, нижней полой вены у 1, поджелудочной железы - у 1 больного.

Изолированные ранения артерий и вен грудной стенки послужили причиной среднего и большого гемоторакса у 5 больных. Оперативное вмешательство заключалось в ушивании ран поврежденных органов, гемостазе, при повреждении легкого в ряде случаев выполнялись краевые резекции.

У 21 (10,4%) больного при тщательной ревизии через торакотомный доступ повреждения органов грудной клетки выявлено не было. Причиной необоснованно выполненной торакотомии в этих случаях послужила неверная оценка степени тяжести состояния больного за счет выраженного алкогольного опьянения, сопровождавшегося артериальной гипотонией, симулировавшей клинику геморрагического шока.

Продолжительность операции зависела от степени повреждения органов грудной клетки, составляя в среднем 27 минут при первичной хирургической обработке ран, 80 минут при выполнении торакотомии, составляя в среднем 70,1 мин.

Выраженный болевой синдром потребовал применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у 107 (74,8%) из 143 больных, которым была выполнена торакотомия, и лишь у 1 из 55 больных с ПХО ран грудной клетки.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 54 (26,4%) пациентов: осумкованный плеврит 25 (12,4%), нагноение раны 12 (5,9%), пневмония 6 (2,9%), эмпиема 6, перикардит 3, свернувшийся гемоторакс 3. Следует отметить, что осложнения после ПХО отмечены у 8 (14,5%), а после торакотомии у 46 (32,2%) больных. Летальность составила 9,4% (19 человек), причем острая кровопотеря при ранениях сердца послужила причиной смерти на операционном столе у 13 (6,5%) больных, двусторонняя пневмония у 4 (1,9%), недиагностированное ранение сердца у 1, медикаментозное отравление (суицид) у 1 больного.

Средняя продолжительность госпитализации среди выживших больных составила 13,7 суток.

Таким образом, бесспорным достоинством торакотомии является возможность полноценной ревизии органов грудной клетки. Недостатками стандартной боковой торакотомии являются высокая травматичность, ведущая к большому количеству воспалительных осложнений, выраженность болевого синдрома, требующая применения наркотических анальгетиков. Кроме того, повреждение внутренних органов (легкое, сосуды грудной стенки) от полученного ранения иногда является гораздо менее травматичным, чем выполненная торакотомия. В такой ситуации большая часть операционного времени тратится на выполнение операционного доступа и ушивание операционной раны.

В 2005-06 гг. минидоступ использовался в лечении больных с проникающими ранениями грудной клетки у 95 больных. Противопоказаниями к применению минидоступа служили симптомы ранения сердца, большой гемоторакс. Показания не отличались от таковых при использовании стандартного доступа. Осмотр органов плевральной полости производили в последовательности, предложенной Жестковым К.Г. (2003 г.) и позволяющей в первую очередь исключить тяжелые повреждения сердца и магистральных сосудов: перикард, средостение и корень легкого, диафрагма, легкое и грудная стенка.

Средний возраст больных 34,3 г. (17-71 г.), большинство из которых мужчины (83,2%).

После осмотра плевральной полости ранение легкого выявлено у 91 (95,8%), диафрагмы у 10 (10,5%), сосудов грудной стенки у 7 (7,4%), перикарда у 5 (5,3%) больных. Все повреждения органов грудной клетки были устранены, не расширяя размеры доступа до стандартной торакотомии. После ревизии раны диафрагмы ранение печени выявлено у 5 (5,3%) больных. В 3 случаях раны печени ушиты с помощью диафрагмотомии, в 2 случаях потребовалась лапаротомия. Средняя продолжительность операции 52,6 мин. Введение наркотических анальгетиков потребовалось у 37 (38,9%) больных. Осложнения отмечены у 13 (13,7%) больных: нагноение послеоперационной раны у 2 (2,1%), гемоторакс 3(3,2%), осумкованный плеврит у 8 (8,42%). Средняя продолжительность госпитализации 9,02 (4-20) суток.

Летальных исходов после применения миниторакотомного доступа не было, что обусловлено, на наш взгляд строгим соблюдением показаний к миниторакотомии, выполнению у пациентов с тяжелыми повреждениями стандартной торакотомии.

В таблице 1 приведены сравнительные результаты лечения больных с проникающими ранениями грудной клетки с применением стандартной и миниторакотомии.

Таким образом, сочетание низкой травматичности, высокой информативности в выявлении повреждений, небольшое количество осложнений, экономическая целесообразность в результате применения общехирургического инструментария и уменьшения сроков госпитализации, позволяет считать миниторакотомию оптимальным доступом при лечении больных с проникающими ранениями грудной клетки.

1. Бисенков Л.Н., Гладышев Д.В., Чуприна А.П. Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе. // Вестник хирургии. 2004.-№5. С. 50-55.

2. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В. Видеоторакоскопия в лечении повреждений груди. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Материалы конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. С. 16-17.

3. Курицын А.Н., Семенов В.К., Бояринцев В.В. Видеоторакоскопия при огнестрельных ранениях груди. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Материалы конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. С. 21.

4. Мотус И.Я., Бабинцев Д.В., Вдовина Е.А., Неретин А.В. Малоинвазивные оперативные доступы в хирургии легких, средостения и плевры. // «Хирургия минидоступа» Материалы Уральской межрегиональной науч .- практ. конференции. Екатеринбург, 2005. С. 106-107.

5. Порханов В.А., Семендяев С.С, Кононенко В.Б., Бодня В.Н., Поляков И.С., Чайкин В.В. Возможности видеоторакоскопии в лечении пациентов с массивным внутриплевральным кровотечением. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. С. 52.

6. Хальзов В.Л., Подёргин А.В., Коткина М.Н., Афанасьев Д.Е. Первый опыт применения торакоскопии при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Материалы конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. С. 41.

7. Черкасов В.А., Трефилова Ю.В. Роль и место эндоскопических методик в лечении плевро-легочных осложнений острого периода травмы груди. // 3-я международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. М. 2005. С. 140-142.

8. Bellantone R., Lombardi С , Raffaeli M. et al. Video-assisted thyroidectomy.//J.Am.Coll.Surg. 2002. V.I94.-№5. P.610-614

9. Demes R., Cermak S., Vybomy J., Pescova M., Zeman M. Videothoracoscopy and video-assisted surgical procedures in penetrating injuries of the thorax.//Rozhl.Chir. 2001. V.80.-№6. P.304-307.

10. Lang-Lazdunski L., Chapuis O., Pons F., Jancovici R. Videothoracospy in thoracic trauma and penetrating injuries. // Ann. Chir. 2003. V. 128(2). P. 75-80.

11. Li H., Liu Y., Wu Y., Liu H., Lin P. Thoracoscopic retrieval of metal rods after penetrating chest injury: case report. // Chang. Gung. Med. J. 2000. V.23.-№12. P. 782-787.

12. Manlulu A., Lee Т ., Thung K., Wong R. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. //Eur. J.Cardiothorac.Surg. 2004. V.25(6). P. 1048-1053.

13. Samiatina D., Rubikas R. Video-assisted thoracoscopic surgery as an alternative to urgent thoracotomy following open chest trauma in selected cases.//Medicina(Kaunas). 2004. V.40(l). P. 134-138

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДВУСТОРОННЯЯ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЗА-Б (С ПОРАЖЕНИЕМ МЕДИАСТИНАЛЬНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ).

Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б. Бодня В.Н., Коваленко А.Л., Мамелов М.Ю. Сельващук А.П.

Краевая клиническая больница № 1, Краснодар

Введение: Обнаружение у пациента ША и более того ШБ стадии (с поражением медиастинальных лимфоузлов) многими авторами трактуется как противопоказание к оперативному лечению, хотя группа больных с медиастинальным поражением неоднородна, поэтому план лечения у них должен быть выбран индивидуально - основой его является оперативное лечение с систематической двусторонней медиастинальной лимфодиссекцией..

Материалы: С сентября 1991 по декабрь 2006 года из 8629 прооперированных по поводу рака легкого для исследования рандомизировано 158 пациентов с НМРЛ и поражением медиастинальных лимфатических узлов. Средний возраст составил 60,5 лет. У 34% пациентов перед оперативным лечением проведена неоадъювантная химиотерапия. Всем пациентам выполнялась систематическая двусторонняя медиастинальная лимфодиссекция из торакотомного (Т) - 81 пац. и стернотомного доступов ( S ) - 77 пац рТ IIIb стадия была у 9 (5,6%) пац. Пневмонэктомия выполнена в 71% случаев (112) у остальных лоб и билобэктомия. Минимальный срок наблюдения за больным составил 3 месяца.

Результаты: После оперативного лечения рТ IIIb обнаружена у 27 (17%) при торакотомном доступе у 6 (7,4%), при стернотомном у 21 (27%). Послеоперационные осложнения развились у 8,6% пациентов в группе Т и в группе S в 7,7% случаев ( n . s .). Летальность составила 2,3% и 2,6% соответственно ( n . s .). 5 летняя выживаемость при N2 14% (Т) против 28% ( S ). 5 - летней выживаемости при N3 (Т) не было, а в группе прооперированных из стернотомного доступа 10%. Лучшая выживаемость при N2 поражении наблюдалась в группе перенесшей неоадъювантную химиотерапию.

Выводы: Выполнение систематической билатеральной лимфодиссекции не ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения, позволяет наиболее точно установить стадию лечения и выбрать оптимальный режим последующего лечения, что приводит к достоверному увеличению продолжительности жизни у пациентов с медиастинальным поражением лимфоузлов при немелкоклеточном раке легких. Проведение неоадъювантной терапии улучшает выживаемость пациентов с поражением лимфоузлов средостения.

ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО (НМРЛ) С ИНВАЗИЕЙ В ВЕРХНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ (ВПВ)

В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б Кононенко, А.Л. Коваленко, В.Н. Бодня, С.Д. Ситник

Краевая клиническая больница №1 им. Профессора СВ. Очаповского,

Введение: Как правило, пациентам с немелкоклеточным раком легкого, у которых имеется инвазия верхней полой вены отказывают в оперативном лечении, поскольку считается, что при таком распространении выживаемость пациентов низкая, а уровень послеоперационных осложнений высок. Использование других, нехирургических методов лечения в некоторых случаях позволяет добиться лишь незначительного паллиативного эффекта. Цель этой работы показать результаты лечения пациентов с инвазией НМРЛ.

Материалы и методы: С 1989 года по декабрь 2006 года выполнено 51 операция по резекции верхней полой вены, из них у 49 (96%) пац. показанием к операции служил немелкоклеточный рак легкого. Из этих пациентов у 31 (65%) имелся в выраженный в большей или в меньшей степени синдром сдавления ВПВ, обусловленный прямой инвазией опухоль в ВПВ (69%), медиастинальными лимфоузлами (31%). Для доступа в плевральную полость использовалась стандартная задняя боковая торакотомия у 38 (79%) и у 11 (21%) стернотомный доступ. Во всех случая выполнялась систематическая медиастинальная лимфодиссекция. Было выполнено 3(6%) пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, 20 (40%) правой пневмонэктомии, 26 (53%) верхней лоб- или билобэктомии. Для протезирования ВПВ использовался ПТФЭ протез Y - образной формы у 13 (26%), линейной формы у 31 (63%), без использования протеза у 5 (10%). Среднее время полного пережатия ВПВ составило 42 мин.

Результаты: Осложнения наблюдались у 11 (21%) пац. интраоперационной летальности не было. Госпитальная летальность составила 10%. Причинами смерти больных явились тромбоз протеза и сосудов головного мозга, инфаркт, пневмония единственного легкого. В послеоперационном периоде химиотерапию получили 21 пациент. Общая пятилетняя выживаемость для этой группы больных составила 16%.

Выводы: Несмотря на довольно высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности эта работа показывает, что введение хирургического этапа в лечение этой категории больных улучшает выживаемость и качество жизни у пациентов с местнораспространенным НМРЛ и инвазией в верхнюю полую вену.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО КАК ЭТАП КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Лукин А.А., Важенин А.В., Фокин А.А., Королев В.Н., Кандакова Е.Ю., Гладков О.А., М иронченко М.Н.

ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» - Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава, Южно-Уральский научный центр РАМН, Уральская государственная медицинская академия Дополнительного образования Росздрава, г. Челябинск.

Лечение местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого - одна из актуальных проблем современной онкологии. Комбинированные операции являются одним из этапов радикального лечения. В грудной хирургии вовлечение в опухоль смежных структур (пищевод, крупные сосуды, диафрагма, грудная стенка, бифуркация трахеи и т.д.) усложняет вмешательство и часто служит отказом пациентам в хирургическом лечении.

Материалы и методы С 1999 года по поводу местнораспространенных ЗНО органов грудной клетки выполнено 62 операций с резекцией левого предсердия и крупных сосудов. Возраст больных от 22 лет до 71 года, мужчин - 39 человека, по поводу центрального рака оперировано 37 больных. В 36 случаях была морфологическая картина плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки. У 12-и пациентов рак легкого вовлекал в процесс левое предсердие, у 48 крупные сосуды (подключичная артерия, подключичная вена, легочная артерия), в двух случаях в опухолевый процесс была вовлечена верхняя полая вена (ВПВ).

Результаты Д венадцати пациентам выполнены расширенные комбинированные пневмонэктомии с резекцией левого предсердия. До и после операции все больные консультированы кардиологом, в комплекс обследования обязательно включалась двухмерная эхокардиоскопия. Случаев нестабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности зафиксировано не было. 32 пациентам выполнены комбинированные расширенные лобэктомии с краевой или циркулярной резекцией легочной артерии. Произведены следующие вмешательства 2 протезирования левой легочной артерии протезом из политетрафторэтилена (ПТФЭ), 10 циркулярных резекций ствола легочной артерии с анастомозом конец в конец и 16 краевых резекций, из которых 7 были закрыты с применением заплаты. Выполнено 22 ангиобронхопластических вмешательства.

Естественно, хирургическое лечение являлось этапом комбинированного лечения, включающим дистанционную лучевую терапию на линейных ускорителях SL 15 M 3 BhSL 20 МэВ ( Philips ) и полихимиотерапию по традиционным показаниям.

В указанной группе больных послеоперационные осложнения встретились у 14 (24%) больных. Среди них: кровотечения 3, тромбоз легочной артерии 2, несостоятельность бронхиального анастомоза 2, пневмония 3, острый инфаркт миокарда 1, острое нарушение мозгового кровообращения 1, нагноение послеоперационной раны 3. В 4 - х. случаях осложнения оказались фатальными. 15 больных погибли в течение первого года жизни от генерализации опухолевого процесса. 24 пациента наблюдаются в сроки от 2 месяцев до 5 лет.

Выводы Мы считаем, что выполнение комбинированных операций по поводу местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого с резекцией магистральных сосудов, камер сердца и других крупных анатомических структур грудной клетки возможно в крупных онкологических стационарах при обязательном участии сосудистого хирурга и применении комбинированных методов лечения.

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ. ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань.

Проблема диагностики и лечения больных с метастазами без выявленного первичного очага, на долю которых приходится 3-7 % больных с впервые зарегистрированным диагнозом злокачественного новообразования, является весьма актуальной на сегодняшний день. Несмотря на то, что показатели заболеваемости данной категории пациентов входят в десятку наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, отношение к ней онкологов остается неоднозначным. Отсутствие классификации, сложности диагностики и лечения пациентов с метастазами без выявленного первичного очага, а также неудовлетворительные результаты специальной терапии, вызывают у большинства онкологов пессимизм в отношении данной группы больных. Обращает внимание тот факт, что в отчетах многих онкологических учреждений больные с таким диагнозом просто не фигурируют. Из сказанного выше следует, что возможности сравнения чувствительности и точности диагностических мероприятий, эффективности лечения больных с метастазами без выявленного первичного очага практически равны нулю.

Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии, методов иммунодиагностики опухолей значительно улучшили показатели выявляемое™ первичной опухоли, но окончательно проблема остается не решенной. Мало изученными остаются методы иммуногистохимической диагностики, их чувствительность и точность, а также показания к применению.

Не менее актуальными являются вопросы лечения больных метастазами без выявленного первичного очага. Не разработаны оптимальные методы воздействия в зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения, нет оценки эффективности того или иного способа лечения. До конца не разработаны алгоритмы оптимальной терапии для пациентов с метастатическим поражением без выявленного первичного очага в зависимости от морфологической принадлежности опухоли. Отсутствуют достоверные критерии и факторы прогнозирования, на основании которых может быть решен вопрос о необходимости и эффективности специального лечения.

Особо сложным является вопрос о стратификации и рандомизации исследуемых групп, которая при данном виде заболевания представляет в силу множества вариаций практически не возможной, а, следовательно, не может быть применен статистический метод со значительной долей достоверности полученных результатов.

На долю метастатического поражения органов грудной полости (легкие, плевра, медиастинальные лимфоузлы) приходится до 10-12% пациентов.

Целью исследования было изучить выживаемость пациентов с метастатическим поражением органов грудной полости без выявленного первичного очага, а также сравнить эффективность лечения.

Нами был проведен ретроспективный анализ диагностики и результатов лечения пациентов с метастатическим поражением органов грудной полости без выявленного первичного очага, обследовавшихся и лечившихся в КОД МЗ РТ с 1996 по 2006 гг. За этот период подвергнуты стационарному обследованию и лечению 265 пациентов с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага, из них у 33 человек ( 12,5%) ме тастатическое поражение локализовалось в легких, плевре и медиастинальных л \узлах.

Мужчин было 14 (42,4%), женщин 19 (57,6%). Возрастной диапазон от 2 8 до 82 лет. Средний возраст составил 5 0 лет.

По локализации метастазов больные распределились следующим образом: изолированное поражение легких 15 пациентов (45,4%), плевры 12 пациентов (36,4%), средостенныхлимфоузлов 6 больных (18,2%).

Пациенты с изолированным метастатическим поражением легких по возрастно-половому составу распределились следующим образом: мужчин - 6, женщин - 9 в возрасте от 28 до 79 лет. Средний возраст составил 56,5 лет. Среди больных с метастазами в плевру мужчин было 3 человека, женщин 9. Возраст варьировал от 38 до 82 лет. Средний возраст 53,6 года. Изолирование метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов выявлено у пяти мужчин и одной женщины. Средний возраст больных - 40 лет.

У 10 пациентов очаговые изменения в грудной полости были выявлены выявлены на профилактической флюорографии. 23 больных имели характерные жалобы при обращении за медицинской помощью.

Двухсторонняя локализация метастатического поражения легких зарегистрирована у 13 больных, у двух метастазы локализовались лишь в одном легком. Метастатическое поражение плевры у 11 пациентов ограничилось одним гемитораксом и лишь у 1 было двухстороннее поражение.

При обращении в КОД МЗ РТ по общему состоянию на основании классификации ECOG - BO 3 пациенты с изолированными метастазами в легкие распределились следующим образом: 0 баллов 4 человека, 1 балл 6 человек, 2 балла 4 человека, 3 балла 1 человек. При метастазах в плевру: 0 баллов 2 человека, 1 балл 8 человек, 2 балла 1 человек и 3 балла 1. Состояние пациентов с метастазами в лимфоузлы средостения оценено в 0 баллов у 1 пациента, в 1 балл у 4 пациентов, в 2 балла 1 пациент.

Для морфологической верификации диагноза всем больным выполнены инвазивные вмешательства представленные в таблице 1.

Вид вмешательства	Локализация метастатического поражения			Итого
Вид вмешательства	Легкие	Плевра	Средостение	Итого
Трансторакальная пункция (в т.ч. плевральная)	5	3	2	10
Видеоторакоскопия, биопсия опухоли	5	8*	2	15
Торакотомия, биопсия опухоли	3	1*	2	6
Фибробронхоскопия, бранш биопсия	2	-	-	2
Всего	15	12*	6

* - больным с плевритом после биопсии выполнялся плевродез. Диагноз был подтвержден только цитологически в 13 случаях. Морфологическая принадлежность метастазов представлена в таблице 2.

Морфология	Локализация метастатического поражения			Итого
Морфология	Легкие	Плевра	Средостение	Итого
Аденокарцинома (без детализации)	4	1	-	5
Железисто -сосочковая аденокарцинома	-	1	-	1
Веретеноклеточный рак	1	-		1
Низкодифференцированный рак	-	_	1	1
Клетки рака	3	1	1	5
Всего	8	3	2

Гистологическая верификация диагноза была достигнута у 20 больных. Из них в 9 случаях было выполнено иммуногистохимическое исследование (ИДО). Результаты представлены в таблице 3.

Первичный очаг реализовался у 9 пациентов на сроках от 2 до 6 мес. с момента обращения в КОД МЗ РТ. При этом в 7 случаях диагностирован рак легкого, в 2 случаях рак яичников, рак почки и меланома по одному случаю соответственно. У четырех пациентов (см. таблицу 4) органная принадлежность опухоли была выявлена при помощи ИДО.

Таблица 3
Морфологи*	Локализации метастатического поражения			Итого
Морфологи*	Легкие	Плевра	Средостение	Итого
Аденокарцинома (без детализации)	3	5	1	9
Сосочковая аденокарцинома	1	-	-	1
Железистая аденокарцинома		1	-	1
Низкодифференцированный рак	-	-	1	1
Плоскоклеточный рак	2	1	-	3
Светлоклеточный рак	1	-	-	1
Солидный рак		-	1	1
Метастаз рака		2	-	2
Метастаз меланомы		-	1	1
Всего	7	9	4

11 больных с метастазами в легкие без выявленного первичного очага получали только симптоматическую терапию, 4 пациентов получили системную полихимиотерапию. Из 12 пациентов с метастазами в плевру пятерым проводилась полихимотерапия. 4 пациента (из 6) с медиастинальными метастазами получили специфическую терапию. Расчет выживаемости больных в зависимости от локализации метастатического поражения и проводимого лечения рассчитывался прямым методом. Результаты представлены в таблице 5.

Проводимое лечение	Локализация метастатического поражения
Проводимое лечение	Легкие	Плевра	средостение
Симптоматическая терапия	7,4 мес.	11,3 мес.	28,3мес.
Специфическая терапия (полихимиотерапия)	26,4 мес.	18,2 мес.	10,0 мес.
Общая выживаемость	12 ,5 мес.	14,2 мес.	22,2 мес.

В заключении следует отметить, что проведенное нами исследование носило «пилотный» характер, целью которого было наметить вероятный круг вопросов, требующих более детального изучения на репрезентативном статистическом материале. Указанные расчеты статистически не достоверны.

Резюмируя полученные данные, можно с достаточной долей вероятности прийти к следующим выводам:

1. Показатели выживаемости пациентов с метастатическим поражением органов грудной полости, получавших специальную терапию, значительно превышают показатели группы симптоматического лечения вне зависимости от локализации поражения.

2. Проведение гистологического исследования с последующим иммунотипированием опухоли позволяет добиться более точной диагностики тканевой принадлежности опухоли, а в 50% случаев идентифицирует первичный очаг.

ПРОГНОЗ ПЕРВИЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ БРОНХА С ПОМОЩЬЮ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО

Е.А.Дуглав, Р.Е. Сигал , М.В.Бурмистров, Е.И.Сигал, В.Ю.Муравьев

Клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань (главный врач, профессор Р.Ш.Хасанов)

Цель исследования: Определение прогностических факторов первичной несостоятельности культи главного бронха с использованием новых эндоскопических технологий.

Материалы и методы: В основу исследования положены данные измерения амплитуды пульсового кровотока подслизистого слоя культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде у 54 больных раком легкого. Все больные перенесли пневмонэктомию в торакальных отделениях Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в 2006 году. Наибольшее число больных (27) находилось в возрасте 51-60 лет (50 %), в возрастной группе 61-70 лет был каждый третий больной (16) (29,6%)* в возрасте 41-50 лет было 9 больных (16,6 %), в возрасте старше 70 лет наблюдалось 2 больных (3,7%). Средний возраст больных составил 57,61 лет. Всем 54 больным проводилось эндобронхиальное измерение амплитуды пульсового кровотока подслизистого слоя в раннем послеоперационном периоде в медиальной, средней и латеральной частях культи главного бронха по ходу шовной линии. У 7 больных (13%) в последующем развилась первичная несостоятельность шва культи главного бронха. В средней трети культи главного бронха несостоятельность шва развилась у 5 больных (71,4 %). Минимальная амплитуда пульсового кровотока в средней трети культи при этом наблюдалась у 2 больных и была ниже максимальной амплитуды пульсового кровотока в латеральной трети культи на 60% и 80 % соответственно. У 2 пациентов амплитуда пульсового кровотока в средней трети культи была равна амплитуде пульсового кровотока в медиальной трети культи. При этом она была ниже максимальной амплитуды пульсового кровотока в латеральной трети культи не менее чем на 70%. В 1 случае амплитуда пульсового кровотока была минимальной в медиальной трети культи, но амплитуда пульсового кровотока в средней трети была ниже максимальной амплитуды в латеральной трети на 70%. В 2 случаях (28,6%) несостоятельность развилась в медиальной трети шва культи главного бронха. У 1 больного амплитуда пульсового кровотока в медиальной трети культи главного бронха была равна амплтитуде пульсового кровотока в средней трети культи и меньше максимальной амплитуды пульсового кровотока в латеральной трети культи на 70%. У 1 больного минимальная амплитуда пульсового кровотока в медиальной трети культи была ниже максимальной в латеральной трети культи лишь на 40%. При этом амплитуда пульсового кровотока в средней трети культи был выше на 10%. У 4 больных с минимальной амплитудой пульсового кровотока в средней трети культи несостоятельность шва культи не развилась. При этом амплитуда пульсового кровотока в средней трети культи была ниже максимальной не более чем на 50 %. Лишь у 1 пациента амплитуда пульсового кровотока в средней трети культи была ниже максимальной амплитуды пульсового кровотока в латеральной трети культи на 60 %. Амплитуда пульсового кровотока в медиальной трети культи была при этом выше амплитуды пульсового кровотока в средней трети культи на 10 %. В этом случае несостоятельности шва также не наблюдалось . У 6 больных с отсутствием несостоятельности культи главного бронха амплитуда пульсового кровотока в средней трети была равна амплитуде пульсового кровотока в медиальной трети культи, но была меньше амплитуды пульсового кровотока в латеральной трети культи не более чем на 50%. У 13 больных амплитуда пульсового кровотока в средней трети культи был максимальной, а у 4 была равна амплитуде пульсового кровотока латеральной трети и выше амплитуды пульсового кровотока медиальной трети культи. В этих случаях также несостоятельности шва культи главного бронха отмечено не было. Минимальная амплитуда пульсового кровотока наблюдалась в медиальной трети культи у 20 больных с отсутствием несостоятельности. При этом у 6 больных амплитуда пульсового кровотока в медиальной трети культи была ниже максимальной амплитуды пульсового кровотока в латеральной трети культи на 70 %, а у 1 больного на 80 %. Но во всех 20 случаях амплитуда пульсового кровотока в средней трети культи бронха была выше амплитуды пульсового кровотока в медиальной трети культи и ниже амплитуды пульсового кровотока в латеральной трети культи не более чем на 60%.

1. На основании показаний пульсографа можно сделать заключение, что имеется зависимость первичной несостоятельности культи главного бронха от степени нарушения пульсового кровотока в средней трети культи бронха.

2. На основании анализа показаний пульсографа установлено, что первичная несостоятельность шовной линии культи главного бронха возникает у пациентов, у которых показатели амплитуды пульсового кровотока в средней трети культи меньше амплитуды пульсового кровотока в латеральной части культи на 70% и более. Причем вероятность развития несостоятельности возрастает, если имеется сочетанное снижение амплитуды пульсового кровотока в медиальной трети культи главного бронха на эту же или большую величину.

3. С учетом полученных результатов целесообразность продолжения исследований в этом направлении очевидна, а для получения окончательных результатов требуется накопление большего материала.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ КАК ЭТАПА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» - Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава, Южно-Уральский научный центр РАМН, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, г. Челябинск

На базе Челябинского областного онкологического диспансера накоплен немалый опыт по комбинированному лечению лечения немелкоклеточного рака легкого, в том числе и при раширенных операциях. До настоящего времени в современной литературе имеетются различные взгляды на понятие как сомого определения расширенных операций, так и их места в комбинированном лечении неменкоклеточного рака легкого. Данная проблема послужила поводом для изучения сотояния этого вопроса как по данным литературы так и для проведения ретроспективного анализа пролеченных больных .Р ак легкого - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют около 1 млн новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новообразований. Свыше 60% случаев этого заболевания регистрируют в индустриально развитых странах, в большинстве из них рак легкого является основной причиной смерти больных со злокачественными новообразованиями (А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов 2000г.). В Росси рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от них (21%). Каждая четвертая злокачественная опухоль, выявляемая у мужчин, и каждая двадцатая у женщин являются новообразованиями трахеи, бронхов, легкого. (Чиссов, Старинский, 2002).

Ежегодно в России рак легкого диагностируют более чем у 66 тыс. пациентов. Более 85% заболевших составляют мужчины. По данным 1997г. Рак легкого послужил причиной смерти 32% мужчин и 7,2% женщин из числа больных со злокачественными новообразованиями (В.П. Харченко, И.В. Кузьмин 1994г). Любые внешние факторы негенетической природы, причинно связанные либо с прямой индукцией рака, либо вариантами его развития, являются этиологическими факторами новообразований человека (Ременник, Старинский, 2000). Одной из важных проблем является поздняя выявляемость рака легкого, всего 20% больных возможно прооперировать, 80% выявляются на 3-4 стадиях, сопровождаются тяжелой сопутствующей патологией (В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова 2001). Существует большое количество схем лечения рака легкого и применяется разнообразная их комбинация, что говорит о том, что оптимального лечения не существует.

Лечение больных НМРЛ до настоящего времени остается актуальной проблемой современной онкологии.

На сегодняшний момент неотъемлемым этапом в лечении злокачественных опухолей легких является хирургический метод. Несмотря на все достижения и несомненный прогресс в лечении рака легкого проблема хирургического лечения больных с опухолями легкого не решена, резервы метода полностью не раскрыты, многие принципиальные аспекты недостаточно изучены. Отсутствует единое мнение о критериях резектабельности, правомерности выполнения расширенных и комбинированных операций.

Мнение о расширенных операция при раке легкого противоречивы в отношении как самого понятия «расширенные», так и целесообразности их выполнения при распространенном раке ( III Астадия) с выходом процесса за пределы легкого, поражением лимфатических узлов средостения ( N2), вовлечением в процесс сосудов корня легкого и средостения. (К. Алавердиев, М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, К.К. Лактионов 2006 г.)

Имеются весомые основания предполагать, что тенденция улучшения выживаемости обусловлена, прежде всего, существенным изменением характера хирургического лечения, а именно - выполнением "расширенных" на путях лимфооттока (и метастазирования) операций, то есть, ло б- и пневмонэктомий с полным удалением клетчатки и лимфоузлов средостения. Медиастинальная лимфодиссекция позволяет удалить потенциальные метастазы, предоставляя, таким образом, возможность продления жизни (клинического излечения). Тенденция к улучшению выживаемости после радикальных операций при III А ,В стадии становится очевидной при сопоставлении показателей выживаемости после этих операций с данными о продолжительности жизни после паллиативных и эксплоративных вмешательств, а также с данными о продолжительности жизни не оперированных больных местно-распространенным раком легкого Необходимость выполнения систематической медиастинальной лимфатической диссекции (СМЛД) в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) все ещё остается предметом дискуссии. (А.К. Алавердиев, М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, 2006 г.)

При хирургическом лечении удовлетворительных отдаленных результатов добиваются лишь при ранних стадиях рака легкого. Дальнейшее повышение эффективности хирургического метода в первую очередь зависит от совершенствования организационных форм выявления и своевременной диагностики заболевания. Таким образом второй важнейшей задачей является повышение эффективности комбинированного лечения.

Данные литературы свидетельствуют о практической ценности комбинированного лечения с дополнительным послеоперационным облучением. По материалам МНИОИ им. П.А. Терцина, увеличение продолжительности жизни достигнуто только при плоскоклеточном раке легкого: 5-летняя выживаемость в группе больных с опухолевым процессом в пределах T 2-3 N 1 M 0 состтавила 37,2%, а тоьлдко оперированных 23,3%, при T 2-3 N 2 M 0 -27.1 и 13,5% соответственно.

На целесообразность проведения полеоперационной лучевой терапии у больных раком легкого III А ст указывают R . Bilucaglia и соавт. (1984 г). По данным Hackl (1984), после комбинированного лечения более 5 лет живут 23% больных, а после только хиругического лишь 8%, по сведениям J . Сох и соавт. (1983) 29 и 2% соответственно, по материалам В.П.Харченкоисоавт. (1985)37,8и 15,1%больных.

Тем не менее на сегодняшний момент вопрос о расширенных операциях как этапа комбинованного лечения немелкоклеточного рака легкого остается дикутабельным.

По накопленному опыту лечения больных немелкоклеточным раком легкого в Челябинском областном онкологическом диспансере проводится ретроспективный анализ больных с комбинированным лечением за двадцатилетний период. Результаты исследования будут изложены в последующих публиакциях.

УРОВНИ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО

А.Ю. Попович, Б.П. Кондратюк, А.В. Глазков, П.Г. Суладзе, А.Н. Фоменко

Донецкий областной противоопухолевый центр Донецк, Украина

В последние годы представления об объеме оперативного вмешательства при раке легких (РЛ) существенно изменились. На сегодняшний день рациональный объем операции заключается в стремлении к сохранению непораженной легочной паренхимы (при наличии для этого технической возможности), с обязательным удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения на стороне поражения по принципиальным соображениям, даже при отсутствии в них визуально определяемых изменений.

С 2000 года в Донецком областном противоопухолевом центре стандартом радикальных операций по поводу РЛ стала ипсилатеральная лимфодиссекция. Всего в таком объеме прооперировано 397 больных. Следует отметить, что увеличение числа послеоперационных осложнений мы не наблюдали. Общим этапом хирургического вмешательства является ипсилатеральная лимфодиссекция удаление клетчатки и лимфатических узлов средостения на стороне поражения: верхних и передних медиастинальных, пар а- и претрахеальных, верхних и нижних трахеобронхиальных, околопищеводных и легочной связки. Указанный объем диссекции не только позволяет снизить вероятность последствий развития регионарных метастазов, но и правильно стадировать опухолевый процесс. По нашим данным у 35 (8,8%) больных гистологически были выявлены метастазы во внешне неизмененных лимфоузлах, у 28 (7%) больных были выявлены так называемые "прыгающие" метастазы.

Учитывая, что в разных клиниках в понятие "расширенных" операций и "лимфодиссекции" вкладывается разный объем выполненных вмешательств, и даже в одной клинике ранее "расширенная" операция при ее постоянном выполнении становится "стандартной", мы предлагаем вариант классификации объема лимфодиссекции, связанный с категорией N.

ДО операция в объеме атипичной резекции, либо "аппаратные" ло б- и пульмонэктомии без раздельной обработки сосудов корня легкого.

Д1 операция в объеме ло б- и пульмонэктомии с раздельной обработкой корня легкого и удалением лимфоузлов корня легкого.

Д 2 удаление медиастинальных лимфоузлов с клетчаткой на стороне поражения.

ДЗа удаление медиастинальных лимфоузлов с клетчаткой на стороне поражения и контрлатеральных.

ДЗб ДЗа + удаление клетчатки и лимфоузлов надключичных областей.

Применение данной классификации позволит стандартизировать понятие об объеме выполненных операций, корректно стадировать опухолевый процесс.

ВВДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ (ВАТС) ЛОБЭКТОМИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ РАКЕ ЛЕГКОГО

И.С. Стилиди , И.Г. Комаров, В.Ю. Бохян, Б.Е. Полоцкий, К.К. Лактионов.

Введение. Видеоасснстированные торакоскопические (ВАТС) анатомические резекции легких (ло б- билоб- и пневмонэктомии) получили большое распространение в мире. Подавляющее большинство операций в специализированных центрах при небольших периферических опухолях легких выполняются торакоскопически. Обычно операцию выполняют так называемым мини-торакотомным доступом (длиной 5-8см), без полного рассечения межреберья и установки ранорасширителей, и с помощью 3 портов. Преимущество такого доступа значительное уменьшение выраженности болевого синдрома и нарушения биомеханики дыхания в послеоперационном периоде. Онкологическая адекватность (объем лимфодиссекции в средостении, количество удаляемых лимфоузлов) доказана в нескольких сравнительных исследованиях. Показано, что количество удаляемых лимфоузлов и частота местных рецидивов не отличаются при ВАТС и «открытых» операциях.

Собственные наблюдения. В торакоабдоминальном отеле РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2003г. по 2006г. выполнено 16 ВАТС лобэктомий. Показаниями и противопоказаниями к применению такого доступа являются:

• Отсутствие множественных увеличенных ипсилатеральных медиастинальных лимфоузлов при КТ

• Отсутствие пораженных контралатеральных медиастинальных лимфоузлов при ПЭТ

• Предоперационная химио- или химиолучевая терапия

Выполнено 5 нижних и 5 верхних лобэктомий справа и 2 верхних и 4 нижних лобэктомий слева. Конверсия (переход в торакотомию) выполнена в 2 случаях. При операциях справа выполнена лимфодиссекция в средостении с удалением корневых, бифуркационных и паратрахеальных лимфузлов; при операциях слева удалялись корневые, субаортальные лимфоузлы. Среднее количество удаленных лимфоузлов справа составило 27,3; слева 17,1.

Послеоперационных осложнения отмечались у 4 больных. Один, больной оперирован повторно для ревизии культи верхнедолевого бронха; у 4 больных отмечалась продувание воздуха по дренажам больше 2-3 дней (максимально до 8 дней). Дренажы удалены в среднем через 3 дня после операции. Средняя длительность госпитализации составила 7 дней.

За время наблюдений все больные живы, местного рецидива не зарегистрировано ни у одного больного. У 1 пациента развились метастазы в кости через 8 месяцев после операции.

Заключение. В специализированных клиниках ВАТС анатомические резекции легких являются безопасным и онкологически адекватным пособием при небольших периферических опухолях.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ ПРИ ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ

В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б Кононенко, А.Л. Коваленко, В.Н. Бодня, С.Д. Ситник, А.П. Сельващук

Краевая клиническая больница №1 им. Профессора СВ. Очаповского,

Введение: Наиболее драматичным моментом в торакальной хирургии является необходимость выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи (ЦРБТ). Показания к этой операции возникают редко и чаще всего они обусловлены распространением злокачественной опухоли на бифуркацию, трахеобронхиальный угол или нижнюю треть трахеи, рецидив опухоли в культе главного бронха.

Материалы и методы: С января 1979 года по декабрь 2006 года была выполнена 261 манжетная каринальных резекций. Это составило 0,8% от всех выполненных за этот период легочных резекций. Мужчин было 211 (81%). Для доступа к бифуркации применялись стандартные задняя боковая или боковая торакотомия, полная продольная стернотомия или их комбинация.

При формировании анастомоза применялись как отдельные узловые швы с узлами завязанными наружу, так и непрерывный шов одной нитью- у 72 (28%) Выполнялась систематическая лимфодиссекция в т.ч. билатеральная. Для укрытия анастомоза был использован жировой лоскут из перикарда 112(43%), остатков вилочковой железы у 68 (26%), сальник у 21 (8%). В 43 (16,4%) случаях анастомоз ничем не укрывался.

Результаты: Госпитальные осложнения наблюдались у 85(32%) пациентов. Интраоперационные у 25 (9,5%). Послеоперационные осложнения были в основном связаны с проблемами анастомоза несостоятельность анастомоза, медиастинит, Эмпиема плевры, пневмония единственного легкого, ARDS . Интраоперационной летальности не было. Общая госпитальная летальность составила 13,7%. Наиболее частой причиной смерти явилось расхождение швов анастомоза. В отдаленном периоде осложнения наблюдались у 10(3,8%) пац.

Выводы: Таким образом, каринальная манжетная резекция с различными видами реконструктивных анастомозов остается операцией выбора при распространенном раке легкого сопровождается достаточно высоким уровнем осложнений и летальности, который можно значительно уменьшить правильно ставя показания к операции и обеспечив безопасный операционный и послеоперационный периоды.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

В течение последних 20 лет рентгеновская компьютерная томография (КТ) стала одним из важнейших методов диагностики заболеваний органов дыхания. Это обусловлено высокой точностью метода в выявлении патологических изменений органов и тканей грудной полости. Применение КТ позволило заменить традиционные рентгеноконтрастные методики, такие как бронхография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс и др. В тех лечебных учреждениях, где КТ является доступным методом исследования, практически не используется линейная томография.

В ряде зарубежных стран КТ начинает применяться в качестве метода скрининга бронхогенного рака вместо рентгенографии и флюорографии. Хорошо известно, что КТ позволяет уверенно выявлять патологические образования в легких размером от 5 мм, в то время как рентгенография и флюорография - от 10 мм. При этом выявляемость мелких образований в легких при КТ не зависит целого ряда негативных «рентгенографических» факторов, например физико-технических условий выполнения снимка, интерпозиции костных структур, правильности установки больного и т.п. В одном из наиболее крупных исследований в этой области [7] установлено, что применение КТ при обследовании группы риска позволило выявить очаги в легкиху 23,3% пациентов, в то время как при рентгенографии очаги обнаружены только у 7%. Рак легкого выявлен при КТ в 2,7% случаях. Установлено, что 26 из 27 опухолей были резектабельны, 23 из 27 опухолей (85%) имели 1 стадию, причем 19 из 23 (75%) очагов в 1 стадии не были видны на рентгенограммах. Сопоставимые данные получили и другие исследователи. Однако вопрос о принципиальной целесообразности скрининга рака легкого с помощью лучевых методов исследования до настоящего времени остается предметом дискуссии. Неясно, смогут ли эти программы не только увеличить выживаемость больных раком легкого, но и реально снизить их смертность, а также насколько такие дорогостоящие программы окажутся экономически оправданными.

Появление мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) существенно расширило возможности диагностической радиологии в торакальной хирургии. Впервые представленная в 1999 г., МСКТ сразу же приобрела статус основной модификации компьютерно- томографических установок. Использование МДКТ в торакальной радиологии имеет два кардинальных преимущества: увеличение скорости сканирования и повышение пространственного разрешения. Увеличение скорости сканирования пропорционально количеству рядов детекторов. Так, наличие четырех рядов позволяет сократить время сканирования заданной анатомической области в 8 раз при одинаковой толщине томографического слоя. На практике это означает, что одна анатомическая область, например грудь или живот, может быть исследована за 8-10 с, что значительно меньше возможной задержки дыхания даже для пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью. Увеличение скорости сканирования позволило внедрить в клинику одновременное исследование сразу нескольких анатомических областей, например груди и живота, что имеет большое значение в торакальной онкологии.

Вторым преимуществом МДКТ является возможность уменьшения толщины томографических слоев при заданной протяженности зоны сканирования. Результатом является повышение пространственной разрешающей способности. Если в однослойной КТ обычно использовались срезы толщиной 5-8 мм, то в МДКТ эта величина уменьшилась до 1-3 мм. Соответственно, именно такого размера патологические изменения позволяет выявлять сегодня данная технология. В клинической практике обычно выбирается компромисс между максимально возможной скоростью исследования или минимально возможной в этих условиях толщина томографического слоя.

Уменьшение толщины томографического слоя имеет еще одно важное следствие. При толщине слоя 0,4 0,5 мм формируются так называемые изотропные изображения. В этом случае размеры вокселей, из которых состоит матрица томограммы, имеют "равные или почти равные грани, т.е. приближаются к форме куба. Разрешающая способность вдоль аксиальной и продольной плоскости сканирования оказывается равной, что позволяет по окончании сканирования построить информативные двух и трехмерные преобразования исследуемой области.

Интенсивно внедряется в практику технологии виртуальной эндоскопии, частности ангиоскопии и бронхоскопии. Интересной и практически исключительно важной является возможность проведения так называемой КТ-скопии, т.е. наблюдение за интересующей анатомической областью в томографическом изображении в реальном масштабе времени. КТ-скопия является идеальным инструментом для проведения инвазивных вмешательств на органах грудной полости, в частности пункций патологических образований в легких и средостении.

Важным направлением является совмещение диагностических методов в одно изображение fusion . Одной из наиболее перспективных технологий стала ПЭТ/МДКТ. Широкое применение это методика нашла в стадировании рака легкого и злокачественных лимфом, дифференциальной диагностике очаговых образований в легких.

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИТОРАКОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (ректор А.А.Фокин).

Городская клиническая больница №8 (гл. врач Вербитский М.Г.) Челябинск.

Применение торакоскопических и видеоассистированных операций ( VATS ) позволяет устранить одно из давних противоречий традиционной торакальной хирургии несоответствие между продолжительным травматичным доступом к объекту операции и минимальным по времени действии на самом органе. Проблема использования торакоскопических и VATS -операций в лечении рака легкого остается спорной и дискутабельной. Большинство авторов считают целесообразным использование предоперационной торакоскопии с целью получения морфологической верификации, определения резектабельности опухоли, стадирования процесса с помощью биопсии бронхопульмональных и медиастинальных лимфоузлов (1, 2, 4, 6, 7). Показанием к видеоторакоскопическим и VATS -операциям большинство авторов считают немелкоклеточный периферический рак легкого T 1-2 N 0 M 0 (3,5, 10, 12). Центральный рак и наличие метастазов в бронхопульмональных лимфоузлах являются общепризнанными противопоказаниями к выполнению миниинваивных операций, видимо из-за высокого риска повреждения сосудов корня легкого, так как радикализм торакоскопических анатомических резекций легкого не уступает таковому при стандартной торакотомии (8, 11). Кроме того, имеются некоторые специфические особенности, ограничивающие применение торакоскопии и VATS -операций необходимость однолегочной вентиляции, отсутствие непосредственного зрительного, а при торакоскопических и мануального контроля во время вмешательства, дороговизна оборудования, отсутствие четких показаний к тому или иному виду минидоступа. Обладая минимальным травматизмом, низкими показателями осложнений и летальности, торакоскопические и VATS -операций завоевали широкую популярность у хирургов, в ряде случаев полностью вытеснив стандартный торакотомный доступ. Вместе с тем, использование их при онкологической патологии ограничено техническими возможностями метода, что делает необходимым поиск новых вариантов мини-доступов, лишенных указанных недостатков. Приводим результаты собственного опыта использования минидоступа при лечении больных с онкопатологией органов грудной клетки.

С 2005 г. мы используем собственную конструкцию ранорасширителя для выполнения минидоступа. Ранорасширитель представляет собой квадратную раму с реечным механизмом и набором лопаток для тракции мягких тканей, к одной из которых крепится световод, позволяя менять направление пучка света. Визуальный контроль осуществлялся через торакотомную рану, а не видеомонитор, что не соответствует определению VATS -операций, и имеет определенное преимущество непосредственный визуальный контроль. В ходе операций использовался набор общехирургических инструментов, сшивающие аппараты типа УО. j Длина кожного разреза во всех случаях составляла 5-7 см.] Травматичность доступа оценивали, используя стандартные показатели! продолжительность операции, сроки дренирования плевральной полости, использование наркотических анальгетиков, продолжительность госпитализации, наличие осложнений и летальных исходов.

В торакальном отделении МУЗ ГКБ №8 в период 2005-07 гг. 179 больных новообразованиями органов грудной клетки оперированы из минидоступа. Структура патологии, объем операций приведены в таблице №1.

Таблица №1. Структура операций выполненных из мини-доступа по поводу онкопатологии.

Диагноз	Объем операции	Количество больных
Диагностические операции при диссеминированных процессах, опухолевой патологии неясного генеза	Краевая резекция легкого	13
	Биопсия плевры, новообразования	8
Солитарные метастазы в легкое	Краевая резекция	14
	Пневмотомия, энуклеация	8
	Лобэктомия	3
Доброкачественные опухоли легкого	Энуклеация опухоли	32
Опухоли средостения	Удаление опухолей средостения	28
Рак легкого	Лобэктомия	61
Всего		179

Показанием к диагностическим операциям являлась необходимость получения морфологической верификации: - при опухолевой патологии неясного генеза, как правило при дифференциальной диагностике канцероматоза и диссеминированных заболеваний легких. - при новообразованиях плевры на фоне выраженного спаечного процесса в плевральной полости. - при новообразованиях легкого и средостения в случае невозможности трансторакальной пункционной биопсии. После выполнения миниторакотомии проводили ревизию плевральной полости, биопсию плевры, новообразования в легком или средостении, краевую резекцию легкого с патологическим очагом с помощью аппарата УО-40. Морфологическая верификация получена во всех случаях: метастазы в легкое - 7, бронхиолоальвеолярный рак - 2, мезотелиома плевры - 2, лимфопролиферативные заболевания - 3, семинома - 1, неопухолевые заболевания - 5. Средние показатели: продолжительность операции - 24 минуты, сроки дренирования плевральной полости 1,4 суток, продолжительность госпитализации - 6,7 суток. Потребности в использовании наркотических анальгетиков не было. Осложнений и летальных исходов не было. Солитарные метастазы в легкое служили показанием к удалению их из миниторакотомного доступа. При локализации в плащевой зоне выполнялась краевая резекция аппаратом УО-40 14 случаев, в центральной зоне пневмотомия и энуклеация новообразования 8 случаев. Среднее число метастазов в легком составило 1,9 (от 1 до 5). Гистологическая картина соответствовала метастазам рака пбчки 9, сарком 6, колоректального рака 5, злокачественной параганглиомы 2 случая. Средние показатели: продолжительность операции 32 минуты, сроки дренирования плевральной полости 2,2 суток, продолжительность госпитализации 7,4 суток. Потребности в использовании наркотических анальгетиков не было. У 1 больного в послеоперационном периоде возникло нагноение раны. Летальных исходов не было. Энуклеация новообразования при достоверной рентгенологической картине доброкачественной опухоли легкого выполнена у 32 больных. Средняя продолжительность операции составила 27 минут, дренирование плевральной полости 1,9 суток, продолжительность госпитализации 7,2 суток. Потребности в использовании наркотических анальгетиков не было. У 2 больных в послеоперационном периоде возникло нагноение раны. Летальных исходов не было. Удаление новообразований средостения с помощью миниторакотомии выполнялось после обязательной компьютерной томографии, исключающей инвазию опухоли в магистральные сосуды, органы средостения. Опухоли средостения были представлены в основном кистами: бронхогенной 7, перикардиальной 6, дермоидной 2, встречались также невриномы 5 и тимомы 2 случая. Средняя продолжительность операции 56 минут, дренирование плевральной полости понадобилось в течение 2,7 суток, продолжительность госпитализации составила 8,9 суток. Наркотические анальгетики использовались у 9 (32,1%) больных. Осложнения возникли у 3 (10,7%) больных. Нагноение раны у 2, внутриплевральное кровотечение, потребовавшее реторакотомии - у 1 больного. Летальных исходов не было. Наиболее многочисленна группа пациентов, оперированных по поводу рака легкого 61 больной. Стандартный объем операции включал в себя лобэктомию с лимфаденэктомией. Локализация и распространенность опухоли представлена в таблице №2.

Таблица №2. Стадирование больных раком легкого, оперированных из минидоступа.

Локализации опухоли в легком	Стадия процесса	Количество больных	Всего
Центральный рак	T.-jNoMo	И	16
	T,.,N,M₀	3
	T,.,N,M₀	2
Периферический рак	T,.₂N₀M₀	28	45
	T,.,N,M_n	13
	т,.,к₂м„	4

Помимо указанных в таблице №2, было выполнено 3 лобэктомии по поводу солитарных метастазов больших размеров, локализующихся в прикорневой зоне легкого. Определяющим фактором при отборе больных для операций из минидоступа служило отсутствие массивного поражения метастазами лимфоузлов корня легкого и средостения. Средняя продолжительность лобэктомии составила 95 минут, дренирование плевральной полости на протяжении 3,2 суток. Наркотические анальгетики применялись у 21 (34,4%) больных. Осложнения отмечены у 7 (11,5%) больных: пневмония 3 (4,9%), нагноение раны 2 (3,3%). В одном случае пневмония привела к смерти больного. Средняя продолжительность госпитализации 9,3 суток.

1. Миниторакотомия является методом выбора при лечении онкологических заболеваний органов грудной клетки.

2. Миниторакотомия отличается низкой травматичностью, позволяя сократить время операции, сроки дренирования плевральной полости, продолжительность госпитализации, количество осложнений и показатели летальности, снизить использование наркотических анальгетиков.

1. Илькович М.М., Кокосов А.Н. Интерстициальные заболевания легких // Руководство для врачей. Нардмедиздат: Санкт-Петербург, 2005. 560 с .

2. Латыпов А.Г., Потанин В.П., Сигал Е.И. Применение пневмомедиастинума и торакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого // Материал Российской научно-практической конференции по торакальной онкологии. Краснодар, 2003. С. 13-14.

3. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Чернышов В.А. Видеоторакоскопия в онкологии. // Эндоскопическая хирургия. 1996. №4. С. 30.

4. Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Хамидуллин Р.Г. Торакоскопическая диагностика медиастинальных лимфаденопатий и диссеминированных процессов в легких. // 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов. М.,2003. С. 362-363.

5. Colson Y., Jaklitsch M., Neragi-Mianodoab S., Sugarbaker D. The role of Minimally invasive surgery in lung Cancer.//ASCO. 2003. P. 153-163.

6. FonsecaA .. BarataF ., Janelas C . Marques A .. Costa F . Video Assisted thoracic surgery for lung cancer staging. // Rev. Port. Pneumol. 2003. V. IX(5)P. 17

7. IyodaA., Fujisawa Т ., Moriya Y . Diagnosis and surgical treatment for small-sized peripheral lung cancer.//KyobuGeka, 2004. V.57(l). P. 4-8.

8. Koizumi K . Current surgical strategies for lung cancer with a focus on open thoracotomy and video-assisted thoracic surgery. // J. Nippon Med. Sch. - 2006. V.73(3). P. 116-121.

9. Muraoka M .. Oka Т .. Akamine S ., Tagawa Т .. Nakamura A . Video assisted thoracic surgery lobectomy reduces the morbidity after surgery for stage I non-small cell lung cancer. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 54(2). P. 49-55.

10. Shiraishi Т., Shirakusa Т., Iwasaki A .. Hiratsuka M . Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors: intermediate results. // Surg. Endosc. 2004. V. 18(11). P. 1657-1662

11. Shiraishi Т .. Shirakusa Т .. Hiratsuka M .. Yamamoto S .. Iwasaki A . Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-TlNOMO primary lung cancer: its impact on locoregional control. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82(3).- P. 1021-1026.

12. TashimaT .. Yamashita J .. Nakano S .. Joutsuka T . Comparison of video-assisted minithoracotomy and standard open thoracotomy for the treatment of non-small cell lung cancer. // Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2005. V 14(3). P. 203-208.