ДИНАМИКА БАРЬЕРНОЙ ФУНКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ).

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится « 19 » октября 2007 г . в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ по адресу 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

диссертационного совета //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////профессор Ю.Р.Шейх-Заде

Актуальность исследования. Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одной из наиболее важных в современной хирургической гастроэнтерологии. Ее актуальность определяется наличием этого заболевания у значительного числа людей, особенностями осложнений и отсутствием общепринятых методик лечения [И.В.Сергеев, 1999; Г.Л.Ратнер и соавт., 1999].

Несмотря на данные литературы о некотором снижении заболеваемости язвенной болезнью в развитых странах, отмечается, что частота хирургических вмешательств при осложненных формах язвенной болезни с 50-х годов до настоящего времени остается практически неизменной [В.Т.Ивашкин, 2000; О.В.Баев, 2001].

Успехи современной фармакотерапии заметно не повлияли на частоту развития осложнений, требующих хи рургического лечения, при этом 15-20% больных оперируются по экс тренным показаниям или в плановом порядке [ А.И.Станулис и соавт., 2001].

Анализ экстренной госпитализации по поводу прободной язвы и желудочно-кишечного кровотечения за последние годы показал, что существенных изменений соотношение осложнений не претерпело [В.И. Оноприев и соавт., 2003].

Среди хирургов пока нет единого мнения об оптимальной хирургической тактике и объеме операции у больных с осложненным течением язвенной болезни [Б.С.Брискин и соавт., 1996; В.И.Оноприев и соавт., 2001]. В качестве выбора операции используют: резекцию желудка, различные виды ваготомии, дуоденопластику, однако часто пострезекционный период омрачен развитием постхирургических синдромов, демпинг-синдром из которых наиболее распространен [М.Г.Гончар и соавт., 1999; В.И.Оноприев и соавт., 2001].

Демпинг-синдром встречается в основном после резекции желудка, достигая 60%, и в меньшей степени наблюдается у пациентов, перенесших ваготомию 5-12% [Н.Н.Крылов, 1998]. Этот синдром является функциональным нарушением в работе системы пищеварения, патогенез которого объясняется как результат каскада цитокинов в ответ на прием углеводистой пищи с клиническим проявлением нейровегетативных расстройств и сосудистой реакцией [А.Ф. Черноусов и соавт., 2001].

В основе успешного хирургического лечения язвенной болезни лежат три ос новных принципа : снижение секреторной функции желудка до безопасного уровня; устранение осложнений и предупреждение развития патологических синдромов, проявления которых, зачастую, бывают тяжелее самой язвенной болезни. Что же касается патологических синдромов, в основе их возникнове ния после резекции желудка могут лежать несколько причин. Одна из них - утрата привратника и связанное с этим нарушение порционной эвакуации пищи из желудка, рефлюкс желчи и панкреатического сока. [В.И.Кропачева и соавт., 2002 ]. Утрата привратника, а в случаях резекции желудка по Бильрот-2 и выключение из пищеварительно го конвейера двенадцатиперстной кишки, являются одними из причин на рушения гуморальной регуляции пищеварительной функции и развития демпинг-синдрома, синдрома мальабсорбции, диареи.

В последние десятилетия возрастает интерес к органосохраняющим операциям при дуоденальных язвах. Попытки воздействовать на регуля торные механизмы желудочной секреции привели к разработке стволовой ваготомии, несмотря на ее преимущест ва, основным недостатком пересечения стволов блуждающих нервов являлась денервация нижележащих отделов и орга нов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию поствагото мической диареи, холелитиазу. Совершенствование метода ознаменовалось разработкой селектив ной проксимальной ваготомии [ Holle , Hart , 1967].

Сохранение иннервации антралъного отдела и привратника не только сохраняло их сократительную активность, достаточную эвакуацию и ее порционный характер из желуд ка, но и тормозное влияние блуждающего нерва на выработку и высвобож дение гастрина [Мавлянов и соавт., 2000]. Основной проблемой в хирургическом лечении осложненных дуо денальных язв с применением СПВ является необходимость дополнения ее дренирующими желудок операциями. При этом разрушение или отклю чение привратника нивелировало основное преимущество СПВ перед другими типами ваготомий.

Возможность сохранения функционально полноценного привратника при радикальном иссечении рубцово-язвенного очага и после дующем пластическим восстановлением луковицы ДПК появилась с использованием радикальной дуоденопластики.

Функциональные последствия различных способов лечения язвенной болезни ДПК, потерю привратника, выключение двенадцатиперстной кишки, денервацию желудка оценить только субъективными ощущениями трудно. Данная реальность диктует необходимость изучения адаптивных механизмов, сложившихся в новых условиях функционирования в зависимости от способов хирургического лечения осложненной язвы ДПК.

Функциональные изменения, которые претерпевает пищеварительный процесс, можно определить с помощью методик оценки барьерной функции тонкой кишки.

Учитывая выше изложенное, целью данной работы явилось обоснование выбора хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни ДПК.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

• Изучить состояние барьерной функции тонкой кишки при различных способах лечения осложненной язвенной болезни ДПК.

• Дать оценку непосредственных клинических результатов в зависимости от способа хирургического лечения.

• Изучить возможность коррекции проницаемости кишечного барьера для белковых макромолекул (овальбумина) после хирургических вмешательств.

• Провести анализ качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение.

• Впервые изучено состояние барьерной функции тонкой кишки при различных способах лечения осложненной язвенной болезни ДПК

• Выявлена динамика изменений барьерной функций тонкой кишки в зависимости от способа и объема хирургического лечения осложненной язвенной болезни ДПК.

• Разработаны схемы коррекции нарушений функции тонкой кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

• Дана оценка качества жизни больных при различных способах хирургического лечения осложненной язвы ДПК.

Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты формируют представления о функциональных возможностях желудочно-кишечного тракта в отношении осуществления барьерной функции после хирургического лечения язвенной болезни ДПК, а также формируют представление о патогенезе этого состояния, что может служить базой для дальнейших исследований в области послеоперационной реабилитации больных с демпинг-синдромом.

Практическая значимость исследования заключается в установлении критериев функционального состояния тонкой кишки, что может быть использовано для диагностики энтеропатий любой этиологии . Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, так как для их получения использованы новые приемы исследования, впервые апробированные в настоящей работе. При этом индивидуальный характер динамики барьерной функции, фиксируемый исследованием, позволяет выбрать индивидуализированный комплекс необходимых терапевтических мероприятий.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, списка литературы, практических рекомендаций, приложений. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 169 источников, в том числе 105 отечественных и 64 иностранных авторов.

Исследованию подверглись 116 пациентов отделения общей хирургии Краснодарской краевой клинической больницы (КККБ) №1 имени профессора С.В. Очаповского (350086, Краснодар, ул. 1 Мая, 167), первого и третьего экстренных хирургических отделений Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи, перенёсшие оперативные вмешательства по поводу осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК), во временной период с 1999 года и по 2005 год.

В зависимости от методов оперативного лечения все больные были разделены на четыре группы.

первая группа – 11 больных, которым выполнена резекция желудка с восстановлением непрерывности ЖКТ по Бильрот-1;
вторая группа – 46 больных, которым выполнена резекция желудка по Бильрот-2, из которых у 20 в послеоперационном периоде был выявлен демпинг-синдром;
третья группа – 22 больных, которым произведена радикальная дуоденопластика с выполнением селективной проксимальной ваготомии (СПВ);
четвертая группа – 37 больных, которым произведена радикальная дуоденопластика без выполнения СПВ.

Возраст больных составил от 22 до 87 лет, 81 мужчина и 35-женщин. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Больные были сопоставимы по характеру основного заболевания, предоперационной функции печени, общему объему и технике выполнения оперативного вмешательства, а также общему удовлетворительному состоянию в отдалённом послеоперационном периоде.

Для определения нормальных показателей овальбумина в сыворотке крови после пероральной нагрузки белком куриных яиц были обследованы 20 практически здоровых людей контрольной группы, в возрасте от 18 до 35 лет.

С целью исследования состояния пищеварительной системы, у данной группы больных было выполнено: анализ клинических симптомов, биохимический анализ крови. Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) выполняли с помощью фиброгастроскопа (эндовидеоскоп фирмы “Olympus” WM – 30 SET). Ультразвуковое исследование заключалось в визуальной оценке состояния печени, поджелудочной железы, внутри и внепечёночных желчных протоков, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, почек, селезенки в разных проекциях по принятым параметрам с формированием заключения об их состоянии. Состояние соустья и его функцию: величину и форму анастомоза.

Для оценки состояния тонкой кишки после хирургических реконструкций выполняли исследование барьерной функции желудочно-кишечного тракта с помощью макромолекулярного белкового зонда. Метод позволяет дать не только качественную, но и количественную характеристику барьерных свойств ЖКТ.

Определение концентрации овальбумина в сыворотке крови выполнено методом двухвалентного твердофазного иммуноферментного анализа ("Sandwich-ELISA"). Данный метод официально рекомендуется ВОЗ для определения ультрамалых концентраций белковых и инфекционных антигенов. Выполняли при помощи тест-системы иммуноферментной для определения овальбумина [Регистр лекарственных средств России (РЛС), набор диагностический № 92/132/17, ГУП "Иммунопрепарат", г. Уфа].

Определение нормальных показателей овальбумина в контрольной группе здоровых людей определяли по методике НИИ Питания РАМН, г. Москва (Методические рекомендации №2). Принцип метода основан на иммуноферментном определении в сыворотке крови концентрации антигена куриных яиц – овальбумина через 3 часа после пищевой нагрузки двумя “белками” куриных яиц.

Качество жизни (КЖ) оценивали с помощью специфического опросника PUDQ ( Peptic Ulcer Digestive Questions ). Ответы на вопросы оценивались по шкале (от 0 до 6 баллов). Гипотетический диапазон результатов опросника PUDQ составляет от 0 до 102 баллов (чем больше баллов, тем выше уровень качества жизни). Его целью являлось формирование объективного суждения о КЖ больных, перенесших хирургическое лечение, в отдалённые сроки послеоперационного периода с определением проблем, присущих этой группе больных и отрицательно сказывающихся на КЖ.

Статистическую обработку материалов выполняли с использованием пакетов программ Excel 2002, и STATISTICA 6.0 [R.D.Strum et al., 1986; О.Ю.Реброва, 2002], согласно непараметрическому U тесту Манна-Уитни, t-критерию, критерию Вилкоксона парных сравнений, ранговому дисперсионному анализу Фридмана.

Клинически все больные имели общее удовлетворительное состояние в отдаленном послеоперационном периоде.

Биохимические показатели у больных, перенёсших хирургическое лечение и находящихся в отдалённых сроках послеоперационного периода, оказались в пределах нормы, за исключением наличия гиподиспротеинемии у больных перенесших резекцию желудка по Бильрот-2. Результаты сонографии указывают, что для больных, перенёсших резекцию желудка и находящихся в отдалённом послеоперационном периоде, как правило, характерно развитие диффузных изменений в паренхиме печени и паренхиме поджелудочной железы, что клинически трактуется как развитие хронического воспалительного процесса печени и поджелудочной железы. При эндоскопическом исследовании в группе больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2, определялось: дуоденостаз-7,7%; пептическая язва анастомоза-7,7%; рефлюкс-эзофагит-23,0%; гастрит выявлен во всех группах обследуемых пациентов.

Данные, полученные нами относительно барьерной функции ЖКТ у больных, перенёсших хирургическое лечение в сроки от одного года и более, свидетельствуют о её нарушении. Во всех группах наблюдалось повышение проницаемости овальбумина. Количество антигенного материала, проникающего из просвета ЖКТ в кровь и обнаруживаемого у больных, меняется в зависимости от способа и объема хирургического лечения и сохраняется в отдаленные сроки после операции (см. таблицу 2).

Количество определяемого антигена в крови у больных с представленными способами хирургического лечения между собой достоверно различалось, что указывает на влияние этого фактора на барьерную функцию ЖКТ и свидетельствует о влиянии факта оперативного вмешательства на органах гастродуоденальной зоны на состояние барьерной функции ЖКТ. При этом происходит поступление в системную циркуляцию значимых количеств белковых макромолекул с антигенным потенциалом. Особенно эти изменения выражены в группе больных, где непрерывность пищеварительного конвейера восстановлена путем наложения гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по Бильрот-2. Сопоставимы результаты исследования в группах больных, перенесших резекцию по Бильрот-1 и радикальную дуоденопластику с выполнением селективной проксимальной ваготомии. Наименьшая проницаемость овальбумина через тонкокишечный барьер определяется у больных, перенесших изолированную РДП.

Проницаемость тонкой кишки для ОВА в различных группах

Примечания: здоровые люди - контрольная группа; M – средняя; + m – стандартная ошибка среднего; различие показателей достоверно ( P < 0,05).

Анализируя полученные данные, можно сказать, что при сохранении естественных взаимоотношений гастродуоденального комплекса проницаемость кишечного барьера наиболее близка к норме. Можно попытаться объяснить полученные различия в исследуемых группах следующим образом: выключение двенадцатиперстной кишки, неконтролируемое поступление химуса в тонкую кишку вне фаз пищеварения, выключение привратника, а также денервация желудка являются неблагоприятными факторами по отношению к проницаемости тонкокишечного барьера.

ЖКТ с одной стороны обладает функцией барьера, препятствующего поступлению во внутреннюю среду организма макромолекул, с другой стороны повышение проницаемости тонкокишечного барьера является явлением приспособительным. Выполнение этих диаметрально противоположных задач на единой морфологической базе ЖКТ возможно благодаря реализации п ринципа мультиэссенциальности функциональных структур, образующих в своей морфо-функциональной совокупности пищеварительную систему [А.М.Уголев, 1987].

Именно в тонкой кишке пища подвергается многоступенчатой ферментативной обработке, что необходимо для последующего всасывания и ассимиляции образующихся продуктов гидролиза пищевых веществ, не имеющих видовой специфичности. Этим организм в определенной мере предохраняет себя от воздействия чужеродных субстанций. Энзиматический барьер, состоящий из пищеварительных гидролаз, представлен рядом отдельных пространственно разделенных барьеров, но в целом образует единую взаимодействующую систему. Таким образом, ЖКТ – это не только ассимиляторная система, но и барьер (или система барьеров), предотвращающий поступление вредных веществ во внутреннюю среду организма.

Организм человека следует рассматривать как согласованную интеграцию всех органов, одни из которых определяют устойчивость различных показателей внутренней среды, другие – адаптацию организмов к среде обитания. Любые, даже незначительные, нарушения функции связаны с соответствующими морфологическими сдвигами на определенном уровне, что подчеркивает принцип единства структуры и функции [Д.С.Саркисов, 1987].

Существующую базовую схему послеоперационного ведения больных, перенёсших хирургическое лечение по поводу осложнённой язвы ДПК (диета, корригирующая ферментная терапия, симптоматическая и общеукрепляющая терапия, санаторно-курортное лечение), дополняли компонентами рациона, направленно воздействующими на функцию тонкой кишки. Эти компоненты применялись в следующем составе: молоко, ферментированное живой биомассой лактобактерий и бифидобактерий, с содержанием свободных аминокислот – 15%, с 18,6% содержанием полиненасыщенных жирных кислот в составе препарата «Бифилакт»; антиоксидантные факторы рациона – селен, жирорастворимые витамины в составе препаратов «Спирулина-Селен» и липоевая кислота, которая участвует в регулировании липидного и углеводного обмена.

Данные об эффективности различных видов терапии в отношении барьерной функции ЖКТ у больных, перенёсших хирургическое лечение по поводу осложнённой язвы ДПК, отражены на графиках (см. графики 1, 2).

Рисунок 1. Концентрация овальбумина в крови после приема белков двух куриных яиц до и после применения энтеротропной терапии.

Примечание: М – средняя; + SE – стандартная ошибка среднего; + SD –стандартное отклонение; различие показателей в рассматриваемых группах достоверно ( p <0,05) ( Wilcoxon Matched Pairs test ).

Рисунок 2. Концентрация овальбумина в крови после приема белков двух куриных яиц до и после применения ферментной терапии.

Примечание: М – средняя; + SE – стандартная ошибка среднего; + SD – стандартное отклонение; различие показателей в рассматриваемых группах достоверно ( p <0,05) ( Wilcoxon Matched Pairs test ).

На фоне проведения энтеротропной терапии выполнялось исследования индекса КЖ PUDQ (см. рис. 3).

Индекс качества жизни в 1 группе у больных с резекцией желудка по Бильрот-1 составил 72 баллов до и 75 баллов после проведения энтеротропной терапии. Во 2 группе, где непрерывность пищеварительного тракта восстановлена путем формирования гастроэнтероанастомоза по Бильрот-2, 50 баллов до и 60 баллов после. В 3 группе у больных, перенесших радикальную дуоденопластику с выполнением селективной проксимальной ваготомии, 74 баллов до и 80 баллов после. У больных в 4 группе, перенесших радикальную дуоденопластику, индекс качества жизни составил – 82 балла до и 86 баллов после проведения энтеротропной терапии.

Рисунок 3. Индекс КЖ по критерию PUDQ в исследуемых группах до и после применения энтеротропной терапии.

Полученные нами данные в отношении КЖ больных, перенёсших оперативные вмешательства, говорят о существовании определённых клинических проблем, присущих в той или иной степени всем пациентам с преобладанием определённой локальной симптоматики, преимущественно гастроэнтерального характера, сохраняющейся, несмотря на проведение комплекса реабилитационной терапии. Индекс КЖ в различных группах больных достоверно отличается и имеет некоторые особенности. Применение энтеротропной терапии у больных, перенёсших хирургическое лечение, позволяет изменять функциональное состояние ЖКТ.

В нашей работе рассмотрены различные варианты хирургического лечения осложненного течения язвенной болезни ДПК с формированием различных способов реконструкции гастродуоденального комплекса.

Являясь связующим звеном между организмом и внешней средой, тонкая кишка выполняет не только пищеварительную и транспортную, но и защитную функцию, осуществляет роль селективного барьера на пути потока пищевых веществ. Любые, даже незначительные, нарушения функции связаны с соответствующими морфологическими сдвигами на определенном уровне, что подчеркивает принцип единства структуры и функции [Д.С.Саркисов, 1987].

Компенсаторноприспособительный процесс, протекающий в тонкой кишке и ограничивающий развитие адекватной функциональности в отношении всего спектра выполняемых задач, позволяет рассматривать это состояние как энтеропатия [С.А.Перегуда, 2004; Ф.У.Хубиева, 2005].

Таким образом, для системы пищеварения у больных, перенесших хирургическое лечение по поводу осложненной язвы ДПК, характерно формирование энтеропатии с соответствующей клинической симптоматикой, обусловленной нарушением функций присущих тонкой кишке. Это состояние не является специфичным для данной группы больных, являясь, однако, широко распространенным, имея разные причины ведущие к его появлению и разнообразные нозологические формы, что характеризует его общебиологический характер.

Несмотря на наличие противоречий и отсутствие единого мнения в отношении способа и объема хирургического лечения осложненной язвы ДПК, мы попытались рассмотреть эту проблему со стороны адаптированности организма к функционированию в новых условиях.

Таким образом, восстановление оптимального соотношения функций, присущих пищеварительной системе человека, приводит к формированию состояния стойкой компенсации функций на протяжении продолжительного времени. В объём мероприятий, проводимых в рамках послеоперационного реабилитационного комплекса, необходимо включение энтеротропных препаратов, прежде всего антиоксидантов, полиненасыщенных жирных кислот и свободных аминокислот, с динамическим мониторингом функционального статуса тонкой кишки.

• Барьерная функция тонкой кишки после хирургического лечения осложненной язвенной болезни ДПК становится проницаемой для белковых макромолекул с молекулярной массой более 40 кД.

• Имеется прямая корреляция между объемом и способом хирургического лечения и нарушением барьерной функции тонкой кишки. Наименее выраженное нарушение этой функции наблюдается при выполнении РДП, более выраженные нарушения после резекции желудка по Бильрот-2.

• Нарушение проницаемости тонкокишечного барьера является адаптивным свойством функции тонкой кишки, которое реализуется благодаря принципу мультиэссенциальности функциональных структур и формирует понятие энтеропатии.

• Применение энтеротропной терапии (белок и свободные аминокислоты, липиды, полиненасыщенные жирные кислоты ряда ώ6, антиоксиданты, эубиотики) улучшает барьерную функцию тонкого кишечника, изменяя клиническую картину проявления болезни в сторону улучшения.

• Радикальная дуоденопластика без ваготомии, сохраняя функцию пилоруса, минимально изменяет барьерную функцию кишечника и может быть рекомендована как операция выбора при осложненной язвенной болезни ДПК с минимальным повреждением функции пищеварительного тракта.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

• Мануйлов А.М., Шадиев А.И. Динамика барьерной функции тонкой кишки после резекции желудка и радикальной дуоденопластики // Хирургия 2005: мат. Всерос. науч. форума.- М., 2005.- С. 100-101.

• Мануйлов А.М., Шадиев А.И., Болдовская Е.А., Солодухина Л.И. Влияние энтеротропной терапии на барьерную функцию эпителия тонкой кишки после резекции желудка и радикальной дуоденопластики // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №10. - С . 60-62.

• A.Manuilov, F.Khoubiyeva, S.Pereguda, K.Ramadan, A.Shadiev. E Smolnikov , V Kuzmenko The assessment of quality of life in patients with iatrogenic injury to the common bile duct. // 14 th World Congress of the International Association of Surgeons and Gastroenterologists IASG in Zurich, Switzerland, 2004.- IASG Abstractbook, Part 2.- P. 153.

• A.Manuilov, V.Sakhno, K.Ramadan, A.Shadiev, F.Khoubiyeva. Less-invasive techniques in the treatment of acute necrotizing pancreatitis. // 14 th World Congress of the International Association of Surgeons and Gastroenterologists IASG in Zurich, Switzerland, 2004.- IASG Abstractbook, Part 2.- P. 152.