КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШУМСКАЯ Виктория Вячеславовна

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЕНОЗНОГО РЕФЛЮКСА В ВЫБОРЕ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Коровин Александр Яковлевич.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Кизименко Николай Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Алуханян Овик Арменович;

доктор медицинских наук профессор Кунцевич Галина Ивановна.

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится «___» ____________ 2004 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при Кубанской государственной медицинской академии (350063, г.Краснодар, ул.Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___» ______________ 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН), ассоциированная с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) является самой распространенной сосудистой патологией нижних конечностей, особенно у женщин (Савельев В.С. и др., 1972; Введенский А.Н., 1983; Даудерис Й.П., 1984; Яблоков Е.Г. и др., 1999; Константинова Г.Д. и др., 2000; Савельев В.С., 2001; Доброгаев О.И. и др., 2003; Мартемьянов С.В. и др., 2003; Шаламова И.В. и др., 2003; Madar G . и др., 1986; Bosanquet N . и др., 1996; Jimenez Cossio J.A., 1995, 1996; Jantet G ., 1997).

За последние 10 лет отмечается значительное увеличение числа публикаций, посвященных современным ультразвуковым методам в диагностике венозной патологии нижних конечностей (Савельев В.С.,1996,2001; Кириенко А.И., 1998; Зубарев А.Р. и др., 1999; Новиков Ю.В., 1999; Яблоков Е.Г. и др., 1999; Константинова Г.Д. и др., 2000; Алекперова Н.Г. и др., 2000-2003; Nicolaides A ., 1991; De Palma R . G . и др., 1992; Kupinski A.M. и др., 1993; Phillips G.W. и др., 1995; Goldman M ., 1995; Schadeck M ., 1995). Не обсуждены такие важные моменты, как надежность и достоверность результатов полученных с помощью различных диагностических проб, их возможности в выявлении патологии различных подкожных и глубоких венозных сегментов. Вследствие этого имеется существенное расхождение в данных о частоте сафено-феморального (С-Ф) рефлюкса. Основное внимание уделяется выявлению различных вено-венозных рефлюксов, однако не уделено должного внимания методикам ультразвуковой оценки диаметров стволов подкожных и глубоких вен нижних конечностей в различных положениях тела, изменению этих параметров при различной выраженности ХВН.

Ультразвуковые критерии, характеризующие различные типы распространения патологических рефлюксов, диаметр вен, состояние клапанного аппарата и эластичность венозной стенки, должны являться основой для выбора оптимальной хирургической коррекции ХВН, ассоциированной с ВБНК, что определяет актуальность исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения ВБНК и ассоциированной с ней ХВН нижних конечностей путем выбора оптимальной хирургической тактики на основе объективных ультразвуковых диагностических критериев.

Основные задачи исследования:

•  Установить взаимосвязь клинических проявлений ХВН, ассоциированной с ВБНК и ультразвуковой симптоматики (ретроградный кровоток, диаметр подкожных вен, несостоятельность клапанов глубоких вен);

•  Дать сравнительную оценку различным ультразвуковым динамическим пробам в диагностике венозных рефлюксов при ХВН;

•  Получить количественную оценку венозного рефлюкса при ХВН;

•  Определить значение индекса эластичности в оценке состояния глубоких вен нижних конечностей;

•  Определить оптимальную тактику хирургического лечения у больных с различными стадиями ХВН и ВБНК.

Новизна результатов исследования. Проведена стандартизация функциональных ультразвуковых динамических проб для исследования вен нижних конечностей. Установлена взаимосвязь между клинической картиной и состоянием перфорантных вен у больных с различными путями распространения вертикального венозного рефлюкса. Предложены ультразвуковые критерии для количественной оценки стадии ХВН.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о различных путях распространения вертикального венозного рефлюкса и позволяют установить взаимосвязь ультразвуковой симптоматики с клиническими проявлениями хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ретроградный кровоток, диаметр подкожных вен, несостоятельность клапанов глубоких вен).

Практическая значимость исследования. Использование функциональных проб при ультразвуковом обследовании вен нижних конечностей позволяет повысить эффективность обследования больных ХВН. Определены наиболее значимые ультразвуковые критерии, позволяющие дифференцировать формы и стадии ХВН и ВБНК, диагностировать патологию глубоких и поверхностных вен при сокращении длительности обследования больных. Повышена возможность прогнозирования клинического течения ВБНК и ХВН и на этой основе возможен оптимальный выбор лечения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (213 источников на русском языке и 165 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 49 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование включены данные 727 различных ультразвуковых исследований, проведенных в клинике госпитальной хирургии КГМА и диагностическом отделении хирургического центра г. Анапа с 2000 по 2003 год при ХВН и ВБНК, ее рецидивах и посттромботической болезни. В диссертации анализируются результаты обследования и лечения 583 больных (647 конечностей), с различными формами ВБНК, из которых 489 (83,9%) были женщины и 94 (16,1%) – мужчины в возрасте от 18 до 73 лет (41,1 ± 1,8).

Для оценки результатов эффективности различных ультразвуковых методов обследования больных ВБНК и ХВН формировались отдельные группы, исходя из поставленных в работе задач исследования. Характеристика групп больных представлена в таблице 1.

Исследование носило проспективный характер.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  Клинический: жалобы, анамнез, осмотр

•  Ультразвуковые: допплерография, дуплексное сканирование (с манжеточной и мануальными компрессионными пробами и пробами Вальсальвы и Сигела)

•  Статистический

Таблица 1. Характеристика групп больных, которым проведены различные ультразвуковые исследования вен нижних конечностей

- в скобках указано количество обследованных конечностей

* - исследования в группах 2, 4, 9 проведены у одних и тех же больных

** - включено 20 здоровых женщин для оценки исходного диаметра БПВ

Оценка стадии ХВН проводилась по классификации принятой на Совещании экспертов по разработке стандартов лечения ВБНК (Москва, 2000) и IX Всероссийским съезде хирургов (Волгоград, 2000). Клинические проявления оценивали по классификации ХВН (система СЕАР), 1994 г.

Методы лечения

Лечение проведено 353 больным. Комбинированные хирургические методы лечения провели у 243 больных, что составило 68,8% от общего числа; хирургические в сочетании со склерооблитерацией у 78 больных (22,1%), инъекционная микросклерооблитерация выполнена у 32 пациентов (9,1%).

Таблица 2. Способы лечения больных варикозной болезнью

Методика комбинированной флебэктомии была стандартной (кроссэктомия, Бэбкокка, Нарата). SEPS выполняли по стандартной методике из 2 доступов в верхней и средней трети голени. При микрофлебэктомии использовали минидоступы и специальный инструмент.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка различных ультразвуковых динамических проб в диагностике венозных рефлюксов при ХВН и ВБНК.

Проведена сравнительная оценка возможности манжеточного метода с мануальными компрессионными пробами и пробой Вальсальвы в выявлении патологического рефлюкса (табл. 3).

Таблица 3. Частота выявления рефлюкса у больных варикозной болезнью при использовании различных динамических проб

Использование пневматической манжеточной пробы создает возможность стандартной нагрузки на клапанный аппарат вен нижней конечности (табл. 4).

Таблица 4. Частота совпадения данных о наличии венозного рефлюкса между ультразвуковыми динамическими пробами Вальсальвы и Сигела с пневматической манжеточной пробой

Результаты выявления рефлюкса сопоставимы при низкой частоте встречаемости рефлюкса в глубоких венах, однако манжеточный метод более эффективен. Проба Вальсальвы чувствительна к патологии клапанов в бедренно-подвздошном сегменте, в дистальных сегментах эффективность ее снижается из-за невозможности эффективного повышения давления при наличии проксимально расположенных полноценных клапанов.

Манжеточный метод наиболее эффективен для получения информации о состоянии клапанного аппарата. При проведении этой пробы устанавливается единое время физиологического закрытия венозного клапана продолжительностью 0,5 с. Важным стандартным условием с целью эффективного выявления рефлюкса, как в подкожных, так и глубоких венах является скорость падения давления в манжете в течение 0,3-0,5 с.

Количественная оценка венозного рефлюкса при ВБНК.

Использовали пробу с пневматической манжеткой с периодом падения давления 4-6 с. Провели сравнительную проверку надежности и воспроизводимости количественной оценки максимальной скорости рефлюкса в БПВ, выявляемого с помощью пробы Вальсальвы и манжеточной пробы. Для этого было обследовано 40 конечностей у 33 больных ВБНК в бассейне БПВ с различными стадиями ХВН (табл. 5).

Таблица 5. Скорость ретроградной волны, регистрируемая в стволе БПВ с помощью различных динамических проб при повторных исследованиях

При повторном исследовании максимальной скорости рефлюкса коэффициент вариации значительно ниже при пневматической манжеточной пробе (31%), что означает лучшую воспроизводимость метода в сравнении с пробой Вальсальвы и позволяет использовать данный показатель для количественной оценки ретроградной скорости кровотока в динамике. Проба Вальсальвы из-за значительного различия в силе натуживания имеет больший разброс значений скорости рефлюкса, поэтому не может эффективно использоваться с этой целью.

Увеличение скорости падения давления в манжете практически до мгновенной (0,3 с), приводит к снижению коэффициента воспроизводимости (с 6,5% до 19%), из-за увеличения разброса данных максимальной скорости рефлюкса. Для количественной оценки скорости ретроградного кровотока можно рекомендовать использование манжеточной пробы со скоростью снижения давления в манжетке 4-6 с.

Индекс эластичности (ИЭ) в оценке состояния глубоких вен.

Была проведена оценка соотношения диаметра бедренной вены в ортостазе и положении лежа при различных стадиях ВБНК для разработки простого ультразвукового теста для объективного подтверждения декомпенсированных форм ВБНК. Провели 74 измерения диаметра ПБВ у 61 больного в ортостазе и положении лежа (табл. 6).

Таблица 6. Значение индекса эластичности поверхностной бедренной вены в зависимости от класса ХВН

При ХВН 4-6 происходит выравнивание диаметра бедренной вены в ортостазе и горизонтальном положении тела из-за увеличения объема застойной крови, что приводит к достоверному уменьшению ИЭ.

Взаимосвязь клинических проявлений ХВН, ассоциированной с ВБНК и ультразвуковой симптоматики ( Пути распространения ретроградного кровотока и клиническая картина ХВН и ВБНК).

Обследовано 187 конечностей у 131 больного с первичной ВБНК. В 162 случаях в изменения вовлекался бассейн большой подкожной вены (БПВ), в 25 только МПВ. Локальный рефлюкс по глубоким венам был в 9,7% случаев. По протяженности рефлюкса выделены 5 групп больных. Из 162 случаев первичной ВБНК в бассейне БПВ, в 78,4% рефлюкс по основному стволу определялся через С-Ф соустье до нижней трети бедра; сканографически характерно расширение С-Ф соустья и всего ствола БПВ. У 36,8% рефлюкс был обнаружен на всем протяжении ствола до медиальной лодыжки; по данным УЗИ у всех этих пациентов имелось расширение ствола БПВ на бедре и на голени более 0,3см. В 17,9% случаев протяженность рефлюкса ограничивалась верхней или средней третью бедра, далее клапаны были состоятельны; на сканограммах распространение рефлюкса в расширенные подкожные ветви. Рефлюкс регистрировался только в зоне С-Ф соустья в 3,7% случаев, ретроградная волна распространялась по расширенным кожным притокам бедра . Деление на ствол БПВ с нормальными клапанами и расширенные подкожные ветви регистрируется уже в зоне С-Ф соустья. 5-й тип рефлюкса - через перфорант Додта при состоятельном С-Ф соустьи.

В МПВ из 25 случаев в 19 (76%) рефлюкс определяется только в зоне сафено-поплитеального соустья, не затрагивая основной ствол. В 6 случаях (24%) зарегистрирован рефлюкс вдоль ствола МПВ до нижней трети голени.

Число больных с осложненными формами ХВН 4-6 стадии в зависимости от протяженности рефлюкса по подкожным венам в таблице 7.

Таблица 7. Количество случаев ВБНК, осложненных трофическими расстройствами кожи при различной протяженности рефлюкса по БПВ

У пациентов с первичной ВБНК локализация несостоятельных клапанов в основных подкожных стволах различна. Количество больных с трофическими расстройствами зависит, во многом, от протяжённости распространения рефлюкса по основному подкожному стволу.

При ВБНК с рефлюксом вдоль всего бедра или только на ограниченном участке ствола БПВ пациенты не отличались между собой по возрасту, стадии болезни, диаметру ствола БПВ, однако, было различие по диаметру вены Кокетта - у пациентов с рефлюксом вдоль всего ствола БПВ диаметр больше (0,52 ± 0,04 см), при ограниченном рефлюксе - 0,32 ± 0,03 см ( p <0,001).

Рефлюкс, распространяющийся вдоль всего ствола БПВ больше влияет на диаметр вены Кокетта. Если несостоятельные клапаны имеются на ограниченном участке ствола вены, ретроградный ток крови распространяется в кожные притоки ствола, которые варикозно изменяются; снижается повышенное гидродинамическое давление, а рефлюкс крови доходит до перфорантных вен голени не напрямую, а опосредовано и, потому, диаметр вены Кокетта изменяется в меньшей степени.

Ультразвуковые методы позволяют определить характерные признаки у больных с различной протяженностью недостаточности клапанного аппарата в основном стволе БПВ и МПВ, получить достоверные различия в зависимости от стадии ХВН. Ультразвуковые признаки распространения венозного рефлюкса помогают в выборе тактики и методов лечения, а так же прогнозе развития болезни и осложнений ХВН и ВБНК.

Значение диаметра подкожных вен в развитии ХВН.

Выявлена связь между диаметром основного ствола БПВ в различных ее отделах по данным ультразвукового сканирования и стадией ХВН, ассоциированной с ВБНК (табл. 8).

Таблица 8 . Диаметр ствола большой подкожной вены у больных ВБНК в ортостазе при различных стадиях ХВН

Выявлено увеличение диаметра БПВ у больных с более высокими стадиями ХВН. Статистически значимым оказалось различие между диаметром БПВ в зоне С-Ф соустья и на границе между верхней и средней третями бедра во всех группах от контрольной до пациентов с ХВН 2-3 ст.

Влияние несостоятельности клапанов глубоких вен на развитие ХВН.

Обнаружена высокая частота (24%) несостоятельности клапанов в глубоких венах при ВБНК. В ортостазе при проведении манжеточной пробы рефлюкс в глубоких венах выявлялся хорошо как при цветном картировании кровотока, так и в графическом режиме. Для относительной несостоятельности клапанов бедренной вены характерен поздний рефлюкс.

Сравнение зависимости частоты несостоятельности клапанов в глубоких венах от стадии ХВН дало следующие результаты (табл. 9).

Таблица 9. Количество больных с рефлюксом по глубоким венам в зависимости от класса хронической венозной недостаточности

Анализ представленных в таблице результатов говорит о достоверном увеличении числа выявляемых рефлюксов в поверхностной бедренной и подколенных венах с увеличением тяжести ХВН.

Анализ частоты выявления несостоятельности клапанов в глубоких венах в зависимости от путей дистального распространения рефлюкса по стволу БПВ (табл.10) показал, что наибольшее число случаев несостоятельности клапанов глубоких вен встречается при распространении рефлюкса вдоль основного ствола от сафено-феморального соустья до медиальной лодыжки. В молодом возрасте у пациентов отчетливо регистрировался ретроградный ток крови по глубоким вена бедра и голени.

Таблица 10. Количество конечностей с рефлюксом по глубоким венам в зависимости от распространенности рефлюкса по большой подкожной вене

Динамическая манжеточная проба, проводимая в вертикальном положении тела, позволила эффективно выявлять несостоятельность клапанов глубоких вен нижних конечностей.

У большинства пациентов, имевших трофические расстройства в 95,5% определялся рефлюкс по стволу БПВ. При обследовании 30 больных было установлено, что у них имеется значительное расширение ствола БПВ от средней трети бедра (0,88 + 0,03 см) до медиальной лодыжки (0,47 + 0,02 см), при этом в 97% случаев ретроградный кровоток распространялся до уровня стопы при проведении проб с манжеткой и Вальсальвы в ортостазе. У 93% пациентов имелось расширение до 0,51 + 0,02 см и несостоятельность перфорантной вены Кокетта. Рефлюкс по ПБВ вене наблюдался в 40% случаев, в подколенной вене в 47%, в 20% рефлюкс имелся в обеих венах. Заднебольшеберцовые вены были расширены до 0,42 + 0,02 в 83 % всех случаев, однако рефлюкс по ним выявлен только однажды.

Подобная ультразвуковая картина ВБНК возможна при постепенном расширении имеющихся путей ретроградного тока крови по БПВ с бедра на голень или из проксимальных отделов голени в дистальные отделы по ходу МПВ. Пути ретроградного сброса крови формируются в направлении перфорантных вен или неизмененных поверхностных вен.

  Принципы выбора метода лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК.

Современные принципы выбора оптимальной тактики и объема комбинированного лечения ВБНК должны основываться на следующих положениях: для оптимального выбора типа комбинированного лечения ВБНК в современных условиях необходима полная информация о путях дистального распространения вертикального и горизонтального рефлюкса, диаметре основных подкожных, перфорантных и глубоких венозных стволов, состоянии клапанного аппарата бедренной и подколенной вен.

Полученные в ходе исследования ультразвуковые данные позволили уточнить некоторые положения о выборе методов лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК. Ультразвуковые критерии выбора метода лечения представлены в таблице 11.

Выявляемые виды рефлюкса при ультрасонографическом исследовании до операции и его детализация явились основой для выбора метода лечения.

•  При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ до стопы считали показанным выполнение комбинированной флебэктомии (кроссэктомия и флебэктомия по Бебкокку, Нарату). Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений. У 135 больных выполнена стандартная комбинированная флебэктомия. При клинической оценке результатов оперативного лечения в сроки от 6 месяцев до 3 лет не выявлено рецидивов ВБНК, проявления ХВН регрессировали.

•  При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ до уровня в/з-с/з бедра, расширении сафено-бедренного соустья и ствола БПВ (на бедре до 0,75 ± 0,05 см) считали показанным частичную флебэктомию или инвагинационную окклюзию БПВ с катетерной стволовой инвагинацией. Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений и была альтернативой методам Бэбкокка и Нарата. Операции выполнены у 24 больных с хорошими функциональными и косметическими результатами - проявления ХВН регрессировали, рецидивов не выявлено.

•  При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ с несостоятельностью клапанов БПВ, МПВ, ПБВ, ПВ; рефлюксе до уровня в/з-с/з бедра, расширении сафено-бедренного соустья и ствола БПВ (на бедре до 0,75 ± 0,05 см) считали показанным выполнение частичной флебэктомии или инвагинационной окклюзии БПВ с катетерной стволовой инвагинацией. Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений. Подобные операции выполнены у 24 больных.

•  При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ в зоне сафено-феморального соустья и в подкожные ветви, диаметре БПВ менее 0,5 см считали оптимальным методом лечения микрофлебэктомию, которую выполнили у 36 пациентов, и кроссэктомию со склерооблитерацией БПВ и ветвей, выполненую у 30 пациенток с диаметром ствола БПВ - 0,51 ± 0,02 см.

Рецидивов варикозной болезни нет, признаки ХВН регрессировали.

•  Инъекционная микросклеротерапия была высоко эффективна в лечении телеангиэктазий и склерозировании мелких притоков в 32 случаях ее применения дала хороший косметический эффект.

•  В случаях выявления неустраненного при флебэктомии вертикального рефлюкса по ПБВ и горизонтального рефлюкса у 5 больных (прогрессирование рефлюкса и ХВН) дополнительно определяли индекс эластичности, который был меньше 1,3. В этой ситуации считали показанным коррекцию клапанов ПБВ, которая была выполнена всем больным.

Ультразвуковая картина больных с ВБНК, осложненной трофическими изменениями кожи, имела свои особенности. В результате обследования 30 таких больных установлено, что имеется значительное расширение ствола БПВ от средней трети бедра (0,88 ± 0,03 см) до медиальной лодыжки (0,47 ± 0,02 см), при этом в 97% случаев ретроградный кровоток отчетливо распространялся до уровня стопы при проведении проб с манжеткой в ортостазе. У 93% пациентов имелось расширение до 0,51 ± 0,02 см и несостоятельность перфорантной вены Кокетта. Рефлюкс по ПБВ вене наблюдался в 40% всех случаев, в подколенной вене в 47% случаев, в 20% рефлюкс имелся в обеих этих венах. Заднебольшеберцовые вены были расширены до 0,42 ± 0,02 в 83 % всех случаев, но рефлюкс по ним выявлен только однажды.

У подавляющего большинства пациентов имевших трофические расстройства в 95,5% определялся рефлюкс по стволу БПВ. В 6 случаях ВБНК сочеталась с постромботическими изменениями подколенной и поверхностной бедренных вен. У 5 пациентов венозная недостаточность усугублялась выраженным лимфостазом после перенесенных рожистых воспалений.

•  При наличии вертикального и горизонтального рефлюкса с трофическими нарушениями на голени, диаметре БПВ на уровне с/з бедра – 0,88 ± 0,03 см и медиальной лодыжки – 0,47 ± 0,02 см, индексе эластичности менее 1,3 - патогенетически обоснованным считали выполнение комбинированной флебэктомии в сочетании с субфасциальной эндоскопической диссекцией перфорантных вен на голени.

Основываясь на данных венозной гемодинамики, характерной для осложненных форм ВБНК можно предположить, что эффективное лечение этих больных возможно при соблюдении трех главных условий : удаление или облитерация варикозно-измененного ствола подкожной вены, устранение патологической емкости варикозно-расширенных притоков, ликвидация путей горизонтального рефлюкса. Данный подход диктует необходимость обязательной ликвидации горизонтального рефлюкса, что лучше всего достигается путем эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, именно при лечении больных с трофическими расстройствами кожи.

Больных с ХВН, ассоциированной с ВБНК, у которых имелись трофические расстройства было 67, из них 62 выполнена комбинированная флебэктомия с эндодиссекцией перфорантных вен на голени, в сроки до 2-х лет удовлетворительные результаты получены у 58 пациентов (93,6%).

•  Операция Фельдера-Линтона, выполненная у 5 больных (до внедрения SEPS), сопровождалась раневыми осложнениями у всех больных. Удовлетворительные отдаленные результаты получены у 3 пациентов, в двух случаях трофические нарушения сохранялись. Показания к операции Фельдера-Линтона считали крайне ограниченными при наличии горизонтального рефлюкса без трофических язв, при индексе эластичности более 1,5.

Принципы выбора методов лечения должны исходить из положений:

- инъекционная склеротерапия может иметь ограниченное применение как самостоятельный метод при диаметре подкожных вен менее 0,5 см одномоментно с кроссэктомией, а так же в виде микросклеротерапии при телеангиэктазиях;

- метод ретроградной катетерной склерооблитерации является патогенетически обоснованным и дает хорошие результаты, но при этом возобновление ретроградного тока крови через перфорант Додта на бедре с последующей реканализацией ствола может стать причиной рецидива ВБНК.

- кроссэктомия с частичным удалением или инвагинационной облитерацией ствола подкожной вены с ретроградной катетерной склерооблитерацией на голени обеспечивает достаточную эффективность и может применяться при различном диаметре основных подкожных стволов;

- для эффективного лечения ВБНК с трофическими расстройствами необходимо устранение горизонтального рефлюкса, что является определяющим при сохраняющихся или прогрессирующих трофических расстройствах. Лучшим способом является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен на голени. Показания к ней устанавливаются одновременно или после ликвидации вертикального вено-венозного рефлюкса.

- Лечение больных с рефлюксом по глубокой венозной системе должно носить этапный характер, т.к. в большинстве случаев основным звеном патогенеза ВБНК, влияющим на все звенья венозной гемодинамики, является вертикальный вено-венозный рефлюкс по подкожным венам. При сохраняющемся рефлюксе по глубоким венам бедренно-подколенного сегмента после устранения рефлюкса по подкожным венам показана экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены.

Ультразвуковая оценка результатов лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК с несостоятельностью клапанов глубоких вен.

Из 24 конечностей пораженных варикозной болезнью, в которых был выявлен рефлюкс до операции, после лечения через 7 дней ретроградный сброс выявлялся только в 5 случаях, т.е. в 20%. Исследование тех же венозных сегментов через 3 месяца дали тот же результат. Статистическая обработка данных с использование биноминального распределения показала, что с вероятностью 95% оперативное лечение может приводить к исчезновению в глубоких венах бедренно-подколенного сегмента патологического рефлюкса с частотой от 20 до 24%. Значения не изменилась через 3 месяца после флебэктомии. Наряду с этим существует группа больных, у которых сохраняется рефлюкс по глубоким венам бедренно-подколенной зоны. Эти больные нуждаются в дальнейшем активном лечении, где приоритет должен быть отдан качественному компрессионному трикотажу, стимуляции мышечно-венозной помпы голени, медикаментозной поддержке. Показания к пластике клапанов глубоких вен могут быть при наличии часто рецидивирующих язв, когда все виды консервативного лечения оказались неэффективны. Таких больных было 5 - всем им выполнена коррекция клапанов ПБВ с хорошими результатами, подтвержденными УЗИ.

Возможности современных ультразвуковых методов, таких как дуплекс-сканирование с цветным картированием кровотока в диагностике патогенетических механизмов ВБНК во многом зависят от двух моментов: использования оптимальных динамических проб и выявления наиболее диагностически значимых ультразвуковых симптомов ВБНК, т.е. таких признаков, которые коррелируют с клинической картиной заболевания. Подобный подход положен в основу принципов оптимизации ультразвуковой диагностики для решения ряда важных практических задач - определения тактики и выбора методов лечения больных с ВБНК и ХВН.

Ультразвуковые методы диагностики позволяют выявлять патологические рефлюксы и стадировать заболевание. Выявление зон распространения рефлюкса определяет выбор хирургической или склеротерапевтической коррекции, что позволяет улучшить результаты лечения.

В диагностике ХВН, ассоциированной с ВБНК, наиболее важным является: повышение надежности и воспроизводимости результатов исследования рефлюкса; значительная экономия времени; получение новой информации о патологической венозной емкости; определения факторов, влияющих на клиническое течение болезни; повышение объективизма в оценке стадии ХВН, ассоциированной с ВБНК, т.е. информации, на основании которой возможно осуществить выбор оптимального вида и объема лечения.

ВЫВОДЫ

•  Проба со стимуляцией вертикального рефлюкса пневматической манжетой дает возможность количественно оценить ретроградный кровоток в венах, позволяет оптимизировать методику и повысить эффективность ультразвукового исследования.

•  Различия в путях дистального распространения рефлюкса и диаметре основных подкожных стволов, выявленные дуплексным сканированием при проведении дистальной манжеточной пробы, позволяют уточнить стадию ХВН и состояние перфорантных вен.

•  Значение индекса эластичности «1,3» является пороговым и дальнейшее его снижение объективно отражает нарастающую декомпенсацию венозного оттока при ХВН, ассоциированной с ВБНК.

•  Максимальная скорость венозного рефлюкса, косвенно отражающая объем патологической венозной емкости и тип дистального распространения вертикального рефлюкса – являются объективными критериями в выборе методов лечения ХВН и ВБНК.

•  Наиболее стойкий эффект лечения наблюдается при надежном устранении вертикального рефлюкса - удалении стволов подкожных вен, и горизонтального рефлюкса - эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени. При ХВН 4-6 стадии возможно выполнение катетерной склерооблитерации в сочетании с кроссэктомией.

•  Альтернативным методом комбинированного оперативного лечения ВБНК при различных стадиях ХВН является частичное удаление вен или инвагинационная облитерация ствола БПВ с ретроградной катетерной склерооблитерацией.

•  Лечение пациентов ВБНК и ХВН с выявленным рефлюксом по глубоким венам бедренно-подколенного сегмента должно состоять в первоначальном устранении вертикального рефлюкса по подкожным венам, что в 79,2% таких случаев приводит к компенсации рефлюкса по глубокой венозной системе. При прогрессировании рефлюкса в отдаленном периоде, показана коррекция клапанной несостоятельности глубоких вен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шумская В.В. Ультрасонография в топической диагностике и оценке стадий течения варикозной болезни // В сб.: Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию КМВ. Кисловодск, 2003.-С. 147-148.

2. Коровин А.Я., Шумская В.В., Выступец В.В., Кулиш В.А. Сравнительная оценка миниинвазивных и традиционных методов хирургического лечения варикозной болезни // В сб.: Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию КМВ, Кисловодск, 2003.-С. 148-149.

3. Коровин А.Я., Шумская В.В., Андреев А.В., Кулиш В.А.Ультра­зву­ко­вое ангиосканирование в эндохирургической анатомии варикозной болезни // В сб.: Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте- Пермь,2003.-С.82-83.

4.  Коровин А.Я., Шумская В.В., Андреев А.В.Топическая сонографическая диагностика варикозной болезни // Эхография.- 2003.- №2.- С. 192-193.

5.  Korovin A.Y., Shumskaya V.V. Endoscopic subfacial dissection of the perforant vein in the treatment of the varicose diseasse // 11-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery E.A.E.S Glasgow, Scotland 15-18 June, 2003, P.315-316.

6.  Коровин А.Я., Шумская В.В., Базлов С.Б. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени у больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете // В сб: Хирургическая инфекция и малоинвазивная хирургия.- Барнаул,2004.-С65-66.