Кубанский государственный медицинский университет

На правах рукописи

МЕШЕША Редае Берхане

МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ГЕРИАТРИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2006

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском

университете (КГМУ).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Александр Яковлевич Коровин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Юрий Павлович Савченко;

доктор медицинских наук

профессор Сергей Сергеевич Маскин .

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится «___» _________2006 года в ___ часов на заседании диссертационного Совета Д.208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4 тел. (861) 262-73-35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «___» _________ 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость острым холециститом растет, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых в структуре этой патологии достигает 65% ( Савельев В.С. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Tokunaga Y. и др., 1997; Montori A . И соавт., 2000; Brunt L . M . и соавт., 2001; Pavlovs ' kyi M . P . и соавт., 2001; Pessaux P. И соавт., 2001; Chau C . H . и соавт., 2002 ). Для гериатрии значимость проблемы обусловлена значительным ростом заболеваемости и высокой летальностью. Сочетанная соматическая патология существенно ограничивает прогресс хирургической тактики и лечения деструктивного холецистита (ДХ) у этой категории больных. У большинства пациентов пожилого и старческого возраста имеется несоответствие клинических проявлений заболевания и патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря, в том числе околопузырные гнойные осложнения и перитонит протекают асимптомно (Родионов В.В. и соавт., 1983; Набегаев А.И. и соавт., 1995; Падишина Л.Г. и соавт., 1995). При традиционной хирургической практике уровень послеоперационных осложнений достигает 44%, а летальность - 20% ( Буянов В.М. и др., 1990; Кузин Н.М. и соавт., 1995; Термибулатов В.М. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 1998; Дибиров М.Д. и соавт., 2005; Касумьян С.А. и соавт., 2005; Нажмудинов З.З. и соавт., 2005; Сох M . R . и соавт..,1992; Patterson E.J. и др., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997) и до 43% при тяжелой сопутствующей патологии (Стручков В.И. и др., 1978).

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛСХЭ) становится операцией выбора при ДХ, обладая преимуществами перед открытыми операциями. Несомненны технические трудности при выполнении ЛСХЭ при ДХ и его осложнениях, не волне отработаны технические приемы операции в гериатрии (Ходаков В.В., 2001; Захаров Ю.И. и соавт., 2005; Michalik М. и соавт., 2000; Svanvik J., 2000; Brunt L . M . и соавт., 2001 ).

Холецистостомия под ультразвуковым контролем имеет несомненные преимущества перед распространенной лапароскопической холецистостомией (Брискин Б.С. и соавт., 1996; Захаров Ю.И. и соавт., 2005; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2005; Famulari C . И соавт., 1996; Wong S . R . и соавт., 1998 ). Э ти вмешательства могут рассматриваться в качестве первого этапа миниинвазивного лечения, позволяющего купировать воспалительный процесс и увеличить диапазон времени для компенсации соматической патологии и принятия решений в конкретной ситуации.

Миниинвазивные методы лечения ДХ должны стать выбором и обеспечить прогресс в улучшении результатов лечения гериатрической группы больных (Оноприев А.В.,1998; Ветшев П.С., Шпаченко Ф.А., 2005; Laycock W . S . и соавт., 2000; Montori A . и соавт., 2000; Uemura N . и соавт., 2002; Bingener J . И соавт., 2003; Chikamori F . И соавт., 2003 ).

Существование нерешенных вопросов хирургической тактики, несовершенство технологических приемов ЛСХЭ и других миниинвазивных методов лечения ДХ в гериатрии определили цель и задачи исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии КГМУ.

Цель: у лучшение результа тов лечения деструктивного холецистита в гериатрии путем разработки и внедрения миниивазивных эндохирургических методов лечения

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи :

•  Определить микробиологическую картину деструктивного холецистита у гериатрической группы больных в клинике госпитальной хирургии.

•  Уточнить ультразвуковую семиотику и алгоритмировать предоперационную ультразвуковую навигацию и применение декомпрессионной микрохолецистостомии при деструктивном холецистите в гериатрии.

•  Модифицировать и внедрить оригинальные операционные приемы при деструктивном холецистите: дополнительный лапаропорт, гидропрепаровка тканей, холецистолифтинг .

•  Определить состояние протоковой желчи при деструктивном холецистите и внедрить метод интрадуктальной озонотерапии при деструктивном холецистите, осложненном холангитом.

•  Разработать хирургическую тактику миниинвазивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии.

•  Уточнить принципы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при деструктивном холецистите в гериатрии.

Новизна результатов исследования

Разработаны модифицированные способы гидропрепаровки тканей и холецистолифтинга при ДХ. Впервые получены оригинальные данные о состоянии протоковой желчи при холангите у больных старшей возрастной группы с ДХ. Впервые получены данные о влиянии интрадуктальной озонотерапии при деструктивном холецистите, осложненном холангитом в гериатрии на состояние протоковой желчи. Разработаны принципы выбора тактики миниинвазивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии, выполнено оригинальное алгоритмирование диагностической и лечебной программы. Получены данные о влиянии различных режимов антибиотикопрофилактики и дренирования брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии в лечении деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста в условиях оригинального протокола исследования.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные углубляют представление о микробиологической картине деструктивного холецистита и холангита, являются одним из компонентов для углубленного изучения структуры эндогенной интоксикации при данной патологии. Разработанные тактические принципы и диагностико-лечебные алгоритмы могут быть интегрированы в патогенетически обоснованные доктрины лечения деструктивного холецистита в гериатрии.

Практическая значимость исследования. Разработана технология и методы выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста в сочетании с сонодиапевтикой . Уточнена эхосемиотика деструктивного холецистита и его осложнений, даны конкретные практические рекомендации по ультразвуковому исследованию для выявления этой патологии. Полученные микробиологические данные позволяют осуществлять целенаправленный выбор антибиотикопрофилактики и лечения при деструктивном холецистите и холангите. Определено место двухэтапного лечения деструктивного холецистита в гериатрии. Показана необходимость дренирования желчевыводящих путей и выполнения интраоперационной холангиографии. Определены оптимальные схемы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений. Все это позволит снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность при деструктивном холецистите в гериатрии .

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (386 источников, из них 276 на русском и 110 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 538 больных, оперированных по поводу ДХ. Все больные находились на лечении в хирургических отделениях госпитальной хирургической клиники Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ) на базе Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи (КГЦСМП) в период с 2001 по 2005 гг.

Все больные были разделены на 2 группы: основную - 336 пациентов пожилого и старческого возраста (старше 60 лет), которым в лечении деструктивного холецистита применяли миниивазивные технологии (чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, лапароскопическая холецистэктомия, эндоскопические транспапиллярные вмешательства); контрольную группу составили 202 пациента в возрасте до 60 лет, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия и по показаниям – транспапиллярные вмешательства (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту

Из всех 538 оперированных больных с деструктивным холециститом преобладали пациенты старшей возрастной группы (старше 60 лет) - 336 (62,5%), больных старше 70 лет было 98 (18,2%), пациентов старше 80 лет было 23 (4,3%). В основной группе соотношение больных пожилого и старческого возраста было 2,4:1; пациентов старше 70 лет было 98 (29,2%).

Женщин было 4,4 раза больше, чем мужчин - 81,6% и 18,4% соответственно. В основной группе женщин было в 6,5 раз больше (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных основной и контрольной групп по полу

Распределение больных по длительности заболевания до поступления: до 1 суток поступило небольшое количество больных – менее 20%, большинство больных поступило в сроки 1-2 и 3-4 суток. Свыше 5 суток от начала заболевания поступило небольшое количество больных – 6,1%. Больные пожилого и старческого возраста поступали позднее от начала заболевания, чем пациенты контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по длительности заболевания

Различную сопутствующую соматическую патологию имели 97,3% пациентов основной и 37,1% пациентов контрольной группы.

Для проведения контролируемого исследования по сравнительной оценке антибиотикопрофилактики и дренирования брюшной полости в работу включены 180 пациентов пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом, которым выполнялась открытая традиционная холецистэктомия без механической желтухи и без вмешательства на внепеченочных желчных протоках. Эта группа пациентов была сопоставима по полу, возрасту, длительности заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  Эхографическая картина ДХ. Обследование пациентов с клинической картиной острого холецистита (ОХ) начинали с выполнения УЗИ органов брюшной полости. Состояние желчного пузыря и околопузырных тканей характеризовали на основе определения размеров, толщины стенки, оценки эхогенности, однородности, наружно-внутренних контуров, выявлении изменений содержимого пузыря, наличия и смещаемости конкрементов, эхоплотности ложа желчного пузыря.

Обтурационный ОХ на раннем этапе развития характеризовался увеличением поперечного размера желчного пузыря более 30 мм; значительно реже обнаруживали увеличение длинника пузыря более 100 мм. Такая сонографическая картина соответствовала ОХ без деструктивных изменений стенки желчного пузыря (рис 1). Неоднородная картина эхогенности стенки пузыря (комбинация двух и более степеней эхоплотности) была отмечена у всех пациентов. Как правило, у больных ОХ на разных участках стенки желчного пузыря отмечалась неодинаковая толщина и степень эхогенности– «слоистость», что указывало на деструктивные изменения в стенке пузыря (рис. 2).

Рис.1 Сонограмма ООХ без деструкции стенки Рис.2 Сонограмма ДХ (2-х контурность стенки)

УЗИ, выполненное при поступлении и в динамическом режиме позволяло получить информацию о размерах желчного пузыря, наличии конкрементов, состоянии стенки и околопузырных тканей, т.е. данные о наличии обтурации пузырного протока, деструктивных изменений стенки пузыря, наличии перивезикального инфильтрата или абсцесса. УЗИ позволяло оценить состояние внепеченочных желчевыводящих путей – размер и однородность, выявить наличие холедохолитиаза и билиарной гипертензии.

•  Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) под ультразвуковым контролем. В срочном порядке 74 (20,2%) пациентам пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями выполнена ЧЧМХС под ультразвуковым контролем (рис.3,4). Содержимое желчного пузыря эвакуировали и направляли на бактериологическое исследование. Полость пузыря промывали растворами антисептиков с антибиотиками. Контролировали положение катетера при УЗИ или ренгенологически после введения в полость пузыря 5-­10 мл водорастворимого контраста.

Полость желчного пузыря санировали ежедневно два раза в сутки растворами антисептиков и ферментов. После купирования пристyпа выполняли антеградную холецистохолангиографию, которая позволяла изучить состояние желчного пузыря, желчных протоков, оценить толщину и ригидность стенок пузыря, его тонус, наличие конкрементов, скорость эвакуации и характер заполнения двенадцатиперстной кишки, а также дифференцировать пузырный проток в условиях околопузырного инфильтрата.

Уменьшение размеров желчного пузыря по данным УЗИ после ЧЧХС свидетельствовали об адекватном дренировании. Положительными критериями после ЧЧМХС считали визуализацию гомогенного просвета желчного пузыря после санации его полости, дислокацию вклиненного в шейку конкремента, нормализацию толщины стенки, ровность и четкость ее контуров, однородность внутренней эхоструктуры стенки.

Рис.3 ЧЧМХС под контролем УЗИ при ДХ Рис.4 ЧЧМХС под контролем УЗИ при ДХ

Таким образом, УЗИ обладает высокой информативностью в диагностике ДХ. ЧЧМХС под контролем УЗИ является высокоэффективным минимально инвазивным методом как в качестве подготовительного, так и окончательного этапа в лечении ДХ у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

•  Модифицированные операционные приемы при выполнении ЛСХЭ

При ограниченном доступе к правому подреберью и подпеченочному пространству в условиях сращений, инфильтрата - использовали пятый 5 мм троакар на З-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии слева; положение Фовлера 15 град. с наклоном стола влево на 15-20 град. Использовали малый карбоперитонеум (6-10 мм.рт.ст.). Желчный пузырь пунктировали в области дна, аспирировали его содержимое. Применяли методику динамического холецистолифтинга. Применяли Н-образное Рассечение брюшины с обеих сторон шейки пузыря, создание окна между желчным пузырем, пузырным протоком и печенью (методика "хобот слона"), четкую визуализацию пузырного и общего желчного протоков. Для гидропрепаровки инфильтрированных тканей использовали тупой наконечник аквапуратора. При воспалении и инфильтрате принципиально отказались от клипирования пузырного протока - в этих случаях пузырный проток перевязывали двумя петлями Редера из полисорба. При наличии плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, особенно с переходом на печеночно-двенадцатиперстную связку, который не удавалось разделить тупым способом – применяли вариант ЛСХЭ «от дна». Для гемостаза ложа желчного пузыря в печени использовали аргонно-плазменную коагуляцию.

Применяемые технические приемы и их модификации позволили выполнить все этапы ЛСХЭ при ДХ эффективно и безопасно, что расширяет возможности лапароскопической технологии в лечении этих больных.

•  Принципы выбора хирургической тактики миниинвазивного лечения ДХ в гериатрии

Диагностика и тактика при ДХ . Основой диагностики ДХ явились: анамнез (наличие холецистолитиаза, длительность заболевания и особенно последнего приступа), клинические проявления (боль, пальпируемый болезненный желчный пузырь, ригидность брюшной стенки, эндотоксикоз), УЗИ (признаки обтурации и деструкции стенки пузыря, наличие перивезикальных осложнений), в том числе в режиме динамического контроля.

Принципы построения лечебной программы включали в себя (при отсутствии перитонита): комплексную консервативную терапию, рассматриваемую как предоперационную подготовку, в том числе направленную на неотложную коррекцию выявленной сопутствующей патологии. Важнейшим компонентом лечебной программы явилось воздействие на очаг воспаления и эндотоксикоза - деструктивно измененный желчный пузырь, рассматриваемое нами как метод «хирургической детоксикации». Эта задача решалась двумя способами – ЛСХЭ или 2-этапным методом (ЧЧМХС под ультразвуковым контролем) при наличии тяжелой не корригируемой сопутствующей патологии или общем тяжелом состоянии пациентов; вторым этапом – выполняли ЛСХЭ. У наиболее тяжелых больных ЧЧМХС была окончательным методом лечения (особенно при бескаменном ДХ).

Эмпиема желчного пузыря диктовала необходимость максимально сократить срок предоперационной подготовки. При наличии перивезикальных осложнений ДХ (инфильтат) тактика зависела от срока от начала заболевания – при свежем «рыхлом» инфильтрате была показана ЛСХЭ; при перивезикальном абсцессе и местном перитоните первым этапом могло быть выполнение ЧЧМХС и дренирование жидкостного скопления под контролем УЗИ с последующим выполнением ЛСХЭ. При перфорации деструктивно измененного желчного пузыря с развитием распространенного перитонита ЛСХЭ выполнялась по экстренным показаниям. Все остальные операции при ДХ выполнялись в срочном порядке в течение первых суток с момента поступления больных (средний срок составлял 6-18 часов).

Ограничениями для выполнения ЛСХЭ и основаниями для открытого традиционного доступа были: ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, противопоказания для карбоксиперитонеума (декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность), выявленный до операции плотный перивезикальный инфильтрат, гнойный холангит на фоне холедохолитиаза (рассмотрена возможность ЭПСТ и назобилиарного дренирования в сочетании с ЛСХЭ), инфицированный панкреонекроз с флегмоной забрюшинного пространства. В этих условиях для возможности выполнения операции с использованием миниинвазивных технологий немаловажное значение придавали и достаточному опыту эндохирурга.

Важное значение придавали антибактериальной профилактике (терапии), дренированию брюшной полости, комплексному послеоперационному лечению, в т.ч. холангита, эндотоксикоза и сопутствующей патологии.

•  Диагностика и тактика при патологии внепеченочных желчных путей .

УЗИ является доступным неинвазивным методом, однако возможности его в выявлении патологии протоковой системы ограничены. Рентгенологические методы контрастирования желчных путей остаются основным методом диагностики. Применение вариантов контрастирования желчных протоков: РПХГ, антеградная чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и интраоперационная холангиография (ИОХГ) должно определяться индивидуально. С учетом инвазивности первых двух методов мы отдаем предпочтение ИОХГ. В наших случаях необходимости в ЧЧХГ не возникло. РПХГ всегда выполняли после ЛСХЭ. Однако РПГХ может выполняться до и во время операции, в т.ч. и с выполнением ЭПСТ по показаниям. ИОХГ была выполнена у 420 (78,1%) пациентов обеих групп во время ЛСХЭ по следующим показаниям: механическая желтуха (в т.ч. в анамнезе), подозрение или подтвержденный холедохолитиаз, расширение холедоха более 7-8 мм, наличие мелких конкрементов в желчном пузыре (менее 3-5 мм), синдром Мириззи, подозрение на стеноз БДС, сложность визуализации магистральных желчных протоков при наличии инфильтрата. Были получены следующие результаты: холедохолитиаз выявлен у 28 (6,7%) пациентов (из них 18 пожилого и старческого возраста), причем у 4 (14,3%) из них - бессимптомный; стриктуры терминального отдела холедоха и папиллостеноз – у 48 (11,4%) больных (из них 17 пожилого и старческого возраста), бессимптомный – у 7 (14,6%) из них.

Диагностический и лечебный алгоритм при деструктивном холецистите

На основании литературных данных, решений Российских хирургических и эндохирургических конгрессов, съездов, конференций, а так же на основании проведенных нами исследований – разработаны диагностический и лечебный алгоритмы при ДХ (применительно к пациентам пожилого и старческого возраста), которые представлены в виде схемы (рис. 5).

Рис. 5. Диагностический и лечебный алгоритм при деструктивном холецистите и его осложнениях

Алгоритм вытекает из основных принципов выбора тактики и методов миниивазивного лечения ДХ в гериатрии. В основе лежит сведение к минимуму операционной травмы, выбор менее инвазивных методов на этапах лечения больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, что позволяет снизить частоту осложнений и летальность – улучшить результаты лечения тяжелой категории больных с ДХ.

Результаты ЛСХЭ у больных с деструктивным холециститом

ЛСХЭ выполнена у 538 больных с ДХ, из них у 336 пациентов старше 60 лет. Среди 538 пациентов флегмонозный холецистит встречался чаще – 73,2%. В обеих группах чаще был флегмонозный холецистит – 66,7% и 84,4% соответственно. В старшей возрастной группе (основная) гангренозные формы воспаления встречались более чем в 2 раза чаще, чем у пациентов до 60 лет (контрольная группа) – 33,3% и 15,6% соответственно.

Конверсия в открытую холецистэктомию была в 15 случаях (2,8%), причинами которой были: плотный инфильтрат шейки пузыря с переходом на печеночно-двенадцатиперстную связку – 8 (1,3%), кровотечение, которое не удалось остановить эндохирургическими методами – 4 (0,8%), повреждение холедоха – 3 (0,6%). Частота конверсии в обеих группах была сопоставима.

Послеоперационные осложнения были у 45 больных (8,4%): наружный желчный свищ у 19 больных (3,5%), закрылись самостоятельно; экссудативный плеврит – у 4 (0,8%) пациентов в старшей возрастной группе; ранняя спаечная кишечная непроходимость – у 2 (0,4%), абсцесс ложа пузыря – у 11 (2,1%), нагноения околопупочной раны – у 9 (1,7%) пациентов.

Всего умерло 13 больных – летальность 2,4%, из них после ЛСХЭ – 12 (2,2%); после открытой холецистэктомии – 1. Летальность в обеих группах была сопоставимой: в основной группе умерло 9 (2,7%). В контрольной – 4 (2,0%). Причины летальности эктраабдоминальные у всех больных; у троих из них в сочетании с тяжелым эндотоксикозом.

Этапное лечение было применено у 74 (20,4%) больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами острого холецистита. Это были пациенты с клинической картиной ДХ, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поступившие в стационар через 2­-5 суток от начала заболевания. ЛСХЭ выполнили на 7-15 сутки после наложения ЧЧМХС.

Средняя длительность дооперационной госпитализации - 18 + 1,5 дня. У всех больных, которым выполнялась на втором этапе ЛСХЭ - операция закончилась успешно, средний срок послеоперационного пребывания составил 6 + 2 дня. Излечение ДХ произошло у 44 (59,4 %) больных; у 24 (37,8 %) пациентов ДХ в основном излечен; у 8 (10,8%) пациента – сохранялись признаки флегмонозного процесса в стенке пузыря. Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (10,8%) больных. Средняя длитeльность послеоперационной госпитализации составила 16 + 1 суток. У 8 (10,8%) пациентов старческого возраста ЧЧМХС явилась окончательным методом лечения ввиду крайне тяжелой декомпенсированной сопутствующей патологии.

Было выявлено, что ИДОТ обладает выраженным дезинфицирующим действием – оказывает влияние на течение воспалительного процесса в желчных путях и может быть использована для санации желчевыводящих путей при холангите интраоперационно и в процессе дренирования.

Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при лапароскопической холецистэктомии по поводу деструктивных форм холецистита должна складывается из интраоперационной целенаправленной антибиотикопрофилактики, адекватной санации и дренирования брюшной полости. Курсовые послеоперационные режимы антибиотикопрофилактики не эффективны при деструктивном холецистите, а потому их применение не оправдано.

В Ы В О Д Ы

1. В микробном пейзаже деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста преобладает грамотрицательная аэробная микрофлора и анаэробы. При деструктивном холецистите микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает в зависимости от срока от начала заболевания и выраженности деструкции стенки желчного пузыря.

2. Сонографическим признаком обтурационного холецистита является поперечный размер желчного пузыря более 30 мм; двухконтурность стенки пузыря свидетельствует о наличии деструкции стенки в 100% случаев.

3. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем является эффективным способом декомпрессии желчного пузыря и лечения ЭИ при деструктивном холецистите, она является методом выбора на первом этапе миниинвазивного лечения в гериатрии, при наличии противопоказаний к одномоментному выполнению ЛСХЭ.

4. Разработанные и модифицированные технические приемы (холецистолифтинг, гидропрепаровка) позволяют выполнить все этапы ЛСХЭ при деструктивном и осложненном холецистите эффективно и безопасно.

5. Лаваж и интрадуктальньная озонотерапия способствуют быстрому купированию катального и фибринозного холангита и эндогенной интоксикации в сроки до 2-5 суток после операции .

6. Принципы выбора тактики миниинвазивного лечения деструктивного холецистита и его осложнений в гериатрии основаны на ранней клинико-сонографической и интраоперационной диагностике, двухэтапности хирургического лечения с использованием микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем, лапароскопической холецистэктомии с дренированием холедоха и эндоскопическими чреспапиллярными вмешательствами, приводит к снижению осложнений и летальности до 2,2%.

7. Принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии основаны на периоперационной антибиотикопрофилактике и адекватном дренировании подпеченочного пространства. Частота осложнений после ЛСХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией ниже в 5 раз – 4,4% против 22%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

•  Кулиш В.А., Коровин А.Я., Манжос А.Н., Кулиш П.А., Мешеша Берхане Редае. Эндовидеохирургическое лечение деструктивного холецистита и его осложнений // В сб: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии, Краснодар, 2002.- С. 55-56.

•  Гербов В.В., Кулиш В.А., Мешеша Берхане Редае. Возможности эндохирургического лечения распространенного перитонита // В сб: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии, Краснодар, 2002. – С. 30-31.

•  Коровин А.Я., Андреев А.В., Мешеша Берхане Редае. Ультразвуковая диагностика и диапевтика острого холецистита у «проблемных» больных в клинике экстренной хирургии // Эхография. – 2003. – Т.4. - №2. – С. 192.

•  Кулиш П.А., Коровин А.Я., Кулиш В.А., Мешеша Берхане Редае. Возможности миниинвазивных технологий в диагностике и лечении синдрома Мириззи // В сб.: Всеросс. Науч.-практ. конф. хирургов, посвященная 200-летию КМВ. – Кисловодск, 2003. – С. 53-54.

•  Коровин А.Я., Кулиш П.А., Кулиш В.А., Мешеша Берхане Редае. Миниинвазивные оперативные вмешательства при синдроме Мириззи // В сб.: Актуальные проблемы современной хирургии. Труды Международного хирургического конгресса. – Москва, 2003. – С. 52.

•  Кулиш В.А., Мешеша Берхане Редае. Эндовидеохирургическое лечение осложненного деструктивного холецистита // Кубанский научный медицинский вестник. – 2003. - №6. – С. 65-66.

•  Коровин А.Я., Андреев А.В., Кулиш В.А., Мешеша Берхане Редае. Ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффективности чрескожной декомпрессии желчного пузыря у больных острым холециститом // В сб.: Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты). – Волгоград: Принт, 2005. – С. 182-183.

•  Кулиш В.А., Выступец В.В., Мешеша Берхане Редае. Эндовидеохирургическое лечение острого холецистита // Кубанский научный медицинский вестник. – 2005. - №5-6 (78-79). – С. 77-79.