КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Николаев Владимир Валерьевич

ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 – хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Оноприев Александр Владимирович;

Научный консультант: доктор медицинских наук

Коротько Георгий Геннадьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шапошников Александр Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор

Савченко Юрий Павлович.

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится «____» ____________ 2007 г . в 10 00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «____» ____________ 2007 г .

Ученый секретарь

диссертационного совета //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////профессор Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема нарушения панкреатодуоденального транзита определяется распространённостью холелитиаза, папиллита, хронического дуктулярного панкреатита, дуоденостаза, а также осложнениями этих заболеваний, угрожающими жизни больного – панкреонекроз, острый холецистит, холедохолитиаз [Я.С.Циммерман, 2002; В.Б.Гриневич, 2004; И.А.Чекмазов, 2004; M.L.Freeman и соавт., 1996; S.Loperfido и соавт., 1998; C.H.Jonson, C.W.Imrie, 1999]. Наличие осложнений во многих случаях предполагает их хирургическое лечение с комплексом до- и послеоперационных мероприятий.

Дооперационное ведение больных острым холециститом общепризнанно [А.В.Калинин, А.И.Хазанова, 2007; А.А.Ильченко, 2004], данных же об эффективности дооперационного ведения больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита (СНПДТ) и холангиогенным панкреатитом недостаточно. Летальность при выполнении папиллотомии по поводу острого панкреатита остаётся высокой – 2% [В.И.Малярчук и соавт., 2002; M.L.Freeman и соавт., 1996; 2001]. В связи с дуоденостазом и рефлюксными состояниями, характерными для холангиогенного панкреатита, ухудшающими прогнозы результатов папиллотомии, обсуждается возможность замены папиллотомии баллонной дилатацией протоков – манипуляцией, в меньшей мере травмирующей большой дуоденальный сосок (БДС) [Н.В.Заруцкая и соавт., 2006], становится очевидной необходимость совершенствования методов до- и послеоперационного ведения.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось обоснование необходимости папиллотомии и оптимизация ведения больных с ургентным холангиогенным панкреатитом .

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

•  Охарактеризовать функциональные и морфологические причины СНПДТ у больных, подвергнутых экстренной папиллотомии по поводу панкреатита (деструктивный панкреатит - ДП, отёчный панкреатит - ОП, осложнённый хронический панкреатит - ОХП) методами эндоскопической гастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, гистологической оценки биоптатов большого дуоденального соска, лабораторных показателей крови и секреции поджелудочной железы (ПЖ).

•  Разработать зонд для длительной послеоперационной декомпрессии главного панкреатического протока (ГПП).

•  Применить эффект обратного торможения панкреатической секреции интрадуаденальным введением трипсина в качестве лечебной процедуры дооперационного и послеоперационного ведения больных, подвергнутых экстренной папиллотомии.

•  Провести сравнительный анализ лечебной эффективности схем до- и послеоперационного ведения больных с использованием октреотида, интрадуоденально вводимого трипсина, декомпрессии ГПП и полости двенадцатиперстной кишки (ДПК).

•  Оценить диагностическую значимость прямых и опосредованных исследований функционального состояния поджелудочной железы в условиях ургентного панкреатита.

Новизна результатов исследования. У больных ургентным холангиогенным панкреатитом установлена высокая частота (89%) хронических морфологических изменений БДС, которые сопровождаются острыми отёчно-деструктивными процессами, характерными для фазы обострения заболевания; то есть имеется длительная доклиническая фаза заболевания, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции БДС.

Установлена и научно обоснована высокая эффективность до- и послеоперационного ведения больных холангиогенным панкреатитом с использованием интрадуоденального введения трипсина. Эффективность интрадуоденального трипсина обусловлена не только торможением секреции поджелудочной железы, но и повышением детоксикационной функции печени и иммунной системы (выраженное снижение концентрации в крови молекул средней массы и катионного компонента, повышение фракций γ- и β-глобулинов).

Показана прогностическая важность учёта активности амилазы крови, щелочной фосфатазы, молекул средней массы (МСМ) в динамике лечения.

Установлено снижение интенсивности секреции ПЖ и признаки дестабилизации состава панкреатического секрета, связанные с выраженностью её патологии.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты позволили с новых позиций оценить и интерпретировать причины малоэффективного ведения больных с ургентным холангиогенным панкреатитом, ограничивавшегося устранением препятствий оттоку секретов печени и ПЖ, то есть папиллотомией. В коррекции СНПДТ не учитывалась важность предоперационной декомпрессии ДПК и ГПП, фармакоингибиции секреции ПЖ интрадуоденальным введением трипсина, эффекты ферментов ПЖ на метаболическую и детоксикационную функции печени.

Практическая значимость исследования заключается в обосновании целесообразности отсроченных папиллотомий и высокой эффективности предоперационного и послеоперационного лечения включающего декомпрессию ДПК, декомпрессию протоков ПЖ и фармакотерапию интрадуоденальным введением трипсина (на фоне традиционной послеоперационной терапии, включающей спазмолитики, антибиотики, ингибиторы солянокислой секреции и детоксикационный комплекс инфузионной терапии).

Разработан и внедрён зонд оригинальной конструкции, предназначенный для длительной декомпрессии ГПП. Наконечник зонда, выполненный в виде усеченного конуса, снабжен спиралью и надёжно «ввинчивается» в панкреатический проток, проксимальная часть наконечника снабжена отверстиями и поэтому не препятствует оттоку секрета из протоков головки ПЖ.

Установлена высокая эффективность отсроченной папиллотомии (в среднем на два дня) при остром холангиогенном панкреатите - в результате комплексных мероприятий койко-день снизился почти в два раза.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 221 странице, состоит из введения, обзора литературы, 3- х глав с описанием методики и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (179 источника на русском и 253 на иностранных языках) и 4- х приложений. Работа содержит 31 рисунок, 8 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение 5 лет нами произведено 553 экстренных папиллотомий. Всем больным выполнялась экстренная нетипичная послойная папиллотомия (ЭПТ) по методике А.В.Оноприева и соавт. (1998). Показаниями к экстренной папиллотомии служили признаки повышения внутрипротокового давления (с наличием и без наличия в них конкрементов) и начинающегося панкреатита. В 14,4% случаев ЭПТ выполнялась механическая литоэкстракция. При выделении морфологических групп панкреатитов (ДП, ОП, ОХП) использованы критерии, опубликованные ранее С.Г.Шаповальянцем (1989, 1997).

Отёчный панкреатит (ОП) выявлен у 51 (мужчин 30, женщин 21), деструктивный панкреатита (ДП) – у 105 (мужчин 66, женщин 39) и осложнённый хронический панкреатит (ОХП) – у 397 (мужчин 296, женщин 101) прооперированных. У части из них проанализирована эффективность различных схем ведения (185 больных): ДП – 32, ОП - 35 и ОХП - 118 пациентов. В 150 случаях проведена морфологическая оценка биоптатов БДС (по 50 каждого вида панкреатита: ДП, ОП и ОХП). В каждой из выделенных групп панкреатитов сравнивались общепринятые и оригинальные технологии до- и послеоперационного ведения с использованием декомпрессии главного панкреатического протока, декомпрессии ДПК, интрадуоденального введения раствора кристаллического трипсина, парентерального введения октреотида.

В контрольной группе папиллотомия исполнялась, как правило, в день поступления и рассматривалась в качестве основного способа декомпрессии протоков. Послеоперационное лечение заключалось в назначении спазмолитиков, холинолитиков, ингибиторов протонной помпы, электролитов, лечении сопутствующей патологии [Ю.М.Панцырев и соавт., 1999]. Десять больных были подвергнуты развёрнутому биохимическому исследованию и составили контрольную группу (π), идентичную по возрасту, полу, общему состоянию, форме и причине заболевания 30 больным, которым, наряду с использованием папиллотомии, в послеоперационном периоде произведена декомпрессия главного панкреатического протока зондом оригинальной конструкции (положительное решение выдачи патента №2006119059 от 31.05.06г.; рис. 1) с аспирацией панкреатического сока (группа πd ПП – 10 человек ), до- и послеоперационная декомпрессия ДПК с интрадуоденальным введением раствора кристаллического трипсина (группа πd ДПК+Т – 10 человек ), с до- и послеоперационным применением октреотида (группа πО – 10 человек) . Дренирование главного панкреатического протока (группа πdПП) сопровождалось полным сбором секрета поджелудочной железы.

	Рисунок 1.Схема назопанкреатического дренажа. Рабочий конец дренажа (1) длиной 1,0-1,2см., состоит из дистальной части, выполненной в виде усеченного конуса (2) высотой 0,5см., снабженного резьбой с круглым профилем; и проксимальной части до 0,5-0,7см. (3), на которой имеются боковые отверстия (4) для дренирования протоков первого порядка головки ПЖ.

Морфологические изменения большого дуоденального соска у больных, подвергшихся экстренной папиллотомии

В таблице 1 представлена взаимосвязь морфологических изменений БДС при различных формах панкреатита (по 50 случаев каждой формы панкреатита). В 41 случае (27%) на момент исследования были обнаружены острые воспалительные и инфильтративные изменения БДС, которые могли расцениваться как реактивные, вторичные относительно развития панкреатита. В остальных 79% наблюдений диагностированы очевидные хронические изменения БДС, усугубляющие СНПДТ.

Таблица 1

Морфологические изменения большого дуоденального соска при различных формах панкреатита (n= 150)

В выделенных группах панкреатитов хронические изменения области БДС были выявлены у большинства прооперированных больных (109 из 150). Многие из этих изменений являлись следствием повторных воспалительных и последующих склеротических изменений, формирующих рубцовые стриктуры протока. Значительную часть (55 из 150) составляли аденоматозные и миоматозные гиперпластические изменения устья соска. Во многих случаях морфологической перестройки соска нами наблюдались острые отёчно-инфильтративные процессы (41 из 150; табл. 2). В 11% (из 150 случаев) отёчно-инфильтративные процессы выявлены на фоне неизменённых тканей БДС и, по-видимому, являлись вторичными относительно ургентного панкреатита. Аденомиоз и полипоз в 90% и 100% случаев сопровождались явлениями папиллита, тогда как при фиброзе и аденоме железы острые воспалительные изменения наблюдались в 30% и 48% случаев соответственно. Полипоз, аденомиоз и аденоматоз (79%, 53% и 48%) чаще сопровождались холецистолитиазом и сладжированием содержимого желчного пузыря, чем папиллит и фиброз БДС (24% и 30%, соответственно).

Согласно полученным данным имели место два процесса: вторичный отёк БДС как следствие альтерации ПЖ, а также альтерация поджелудочной железы как следствие острого нарушения оттока желчи на фоне хронических изменений соска без признаков его воспалительной инфильтрации. Этот факт стимулирует поиск диагностических и лечебных манипуляций, направленных на декомпрессию протоков без применения папиллотомии – операции вынужденной. По-видимому, преодоление периода отёка железы: установка дренажа в панкреатический проток при одновременной декомпрессии желчных путей в ряде случаев (по нашим данным, около 11% больных, подвергнутых экстренной папиллотомии) позволит спасти сфинктер БДС.

Таблица 2

Сочетание хронических изменений БДС, признаков его острого воспаления и холелитиаза

Примечание: Верхний левый квадрат ячейки – количество случаев;

Верхний средний – из них с холецистолитиазом и сладжированием;

Верхний правый – из них с холецистохоледохолитиазом;

Нижний левый – количество случаев с наличием острого воспаления;

Нижний средний – из них с холецистолитиазом и воспалением;

Нижний правый – из них с холецистохоледохолитиазом и воспалением.

Для папиллита – только верхние три позиции.

Папиллотомия и способы ведения больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита

На основании лабораторных показателей (табл.3) следует констатировать мультипараметрическую эффективность реабилитационных мероприятий в случае выполнения отсроченной папиллотомии в группах с применением трипсина ( πd ДПК+Т) и октреотида (πО). Особо заметен выраженный гипогликемизирующий эффект октреотида у больных с элементами вторичного (панкреатитного) сахарного диабета; выраженный антифлогестивный эффект интрадуоденально вводимого трипсина.

Таблица 3

Изменение отдельных биохимических показателей крови при различных способах ведения больных панкреатитом ( M ± m ), n = 10

Примечание: π – только папиллотомия; π О – папиллотомия и подкожное введение октреотида; πd ПП – папиллотомия и дренирование панкреатического протока; πd ДПК+Т – папиллотомия, дуоденальное дренирование и интрадуоденальное введение трипсина. пос. – поступление; д – до операции; п – после операции, в – при выписке, * - представлены достоверные отличия относительно значений при поступлении ( p <0.05). В скобках указаны величины показателя у практически здоровых лиц.

Деструктивный панкреатит

ДП характеризовался наибольшей тяжестью течения, значительной выраженностью синдромов заболевания. Деструктивные изменения железы с наибольшей точностью верифицировались методом эндоскопического УЗИ. Средний койко-день по выделенным группам составил: π - 48, π О - 23, πd ПП - 21, πd ДПК+Т – 24,5 дня.

Отёчный панкреатит

ОП часто сопровождался отеком БДС, при котором, по-видимому, было достаточно дренирования протока. На возможность такого «органосохраняющего варианта» лечения указывали результаты биопсий соска - именно отёк усугублял явления СНПДТ. Однако трудности, связанные с поиском устья соска, высокая вероятность дополнительного его травмирования, несовершенство дренажа (перекрытие билиарной системы) вынуждали к исполнению папиллотомии с последующей декомпрессией ГПП.

Средний койко-день по выделенным группам составил для больных с ОП: ( π – 17,7, π О – 10,2, πd ПП - 11, πd ДПК+Т – 11,2 дня).

Осложнённый хронический панкреатит

При ОХП имели место морфологические изменения панкреатобилиарнодуоденального комплекса (склероз протоков, кальцинаты, хронический дуоденит, стазовая болезнь, дискинезия желчевыводящих путей и холелитиаз), длительный анамнез заболевания. Однако реакции на папиллотомию и различные схемы лечения были во многом идентичными, наблюдавшимися при ОП.

Средний койко-день по выделенным группам при ОХП составил: π – 22,5, πО – 15,2, πdПП – 16,7, πdДПК+Т – 17,7 дня.

Таким образом, реакции на папиллотомию и различные схемы лечения в выделенных группах панкреатитов были во многом идентичны:

•  Снижение концентрации общего протеина крови на фоне отбора панкреатического секрета, повышение его концентрации при использовании октреотида.

•  Малая эффективность рутинной папиллотомии в преодолении гиперферментемии и СНПДТ.

•  Низкая антифлогестивная эффективность рутинной папиллотомии.

•  Высокая детоксикационная и антифлогестивная (снижение в процессе реабилитации концентрации ингибитора трипсина) эффективность схем с использованием трипсина и дуоденальной декомпрессии.

•  Высокая элиминация катионного компонента и муцина в случае использовании интрадуоденального введения трипсина.

•  Выраженный иммуногенный и метаболический эффект интрадуоденального введения трипсина.

Характеристика панкреатического секрета

Диагностическая значимость исследования отдельных компонентов панкреатического секрета (объёма секреции, выделения отдельных гидролаз) невелика: выраженные деструктивные изменения железы сопровождались выраженным снижением секреции всех компонентов панкреатического сока. Перспективным представлялось изучение выраженности самоактивации протеиназ и дестабилизации панкреатического секрета. За признак дестабилизации мы принимали «мультиспайковость и слияние оснований пиков электрофореграммы панкреатического сока» (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Электрофореграмма секрета, полученного через 6 часов после дренирования панкреатического протока. Признаки дестабилизации отсутствуют. (Больной Г. Диагноз: острый отёчный панкреатит).

Рисунок 3. Электрофореграмма секрета, полученного через 6 часов после дренирования панкреатического протока.

Наблюдаются выраженные признаки дестабилизации секрета железы: мультиспайковость и слияние оснований пиков электрофореграммы (Больной Н. Диагноз: деструктивный панкреатит).

Наиболее часто этот признак регистрировался при деструктивном панкреатите (рис. 3).

ВЫВОДЫ

•  Синдром нарушения панкреатодуоденального транзита у больных с острым панкреатитом (отёчный панкреатит, деструктивный панкреатит, осложнённый хронический панкреатит) сочетался с выраженными изменениями большого дуоденального соска. Папиллит встречался у 34,0% больных отёчным панкреатитом, 34,0% - деструктивным панкреатитом и 16,0% - осложненным хроническим панкреатитом; полипы - 28,0%, 24,0%, 16,0%; фиброз – 10,0%, 12,0%, 18,0%; аденомиоз – 14,0%, 16,0%, 30,0%; аденома – 16,0%, 14,0%, 20,0% соответственно.

•  Восемнадцатичасовая декомпрессия панкреатического протока зондом оригинальной конструкции у больных после экстренной папиллотомии по поводу острого панкреатита позволила снизить количество послеоперационных осложнений и сократить пребывание больного в стационаре почти в два раза.

•  Сравнительный анализ схем пред- и послеоперационного ведения больных с использованием октреотида, трипсина, панкреатической и дуоденальной декомпрессии, несмотря на разнонаправленные механизмы воздействия, показал их высокую эффективность в лечении синдрома нарушения панкреатодуоденального транзита. Декомпрессия главного панкреатического протока сопровождалась быстрой инволюцией признаков острого панкреатита. Подкожное введение в стандартных дозах октреотида повышало концентрацию общего протеина крови и снижало концентрацию продуктов распада белка. Интрадуоденальное введение трипсина уменьшало выраженность амилаземии и эффективней других схем повышало элиминацию из крови токсичных продуктов распада (молекулы средней массы и катионные белки).

•  Выраженные деструктивные изменения поджелудочной железы часто сопровождались дестабилизацией панкреатического сока.

•  Комплексное динамическое исследование биохимических показателей крови (амилазы, щелочной фосфатазы, билирубина, трипсинингибирующей активности, молекул средней массы) в сочетании с клиническими данными было информативно в оценке выраженности синдрома нарушения панкреатодуоденального транзита у больных панкреатитом до- и после экстренной папиллотомии.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

•  Оноприев В.И. Перспективы эндоскопического лечения панкреонекрозов / В.И. Оноприев, А.В. Оноприев, Е.Ю. Гладкий, В.В. Николаев, С.А. Габриэль // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний». – Ейск, 2001. – С. 141.

•  Оноприев А.В. Послойная эндоскопическая папиллотомия / А.В. Оноприев, С.А. Габриэль, А.А. Жуйко, В.В. Николаев : материалы 8 гастроэнтерол. недели. – М., 2002 // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2002. - Т. 12, № 5. - С. 148.

•  Оноприев В.И. Возможности малоинвазивного лечения панкреонекрозов / В.И. Оноприев, А.В. Оноприев, М.Л. Рогаль, Е.Ю. Гладкий, В.В. Николаев [и др.] : материалы 8 гастроэнтерол. недели. – М., 2002 // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2002. - Т. 12, № 5. - С. 75.

•  Оноприев В.И. Малоинвазивное лечение деструктивного панкреатита билиарной этиологии / В.И. Оноприев, А.В. Оноприев, М.Л. Рогаль, Е.Ю. Гладкий, С.В. Новиков, В.В. Николаев [и др.] // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 200-летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». – Кисловодск, 2003. – С. 43.

•  Николаев В.В. Назопанкреатическое дренирование в комплексном лечении панкреатита / В.В. Николаев, Г.Г. Коротько // Сб. науч. тр. «Вопросы теоретической и клинической медицины», посвящ. 85-летию со дня основания Краснодарского Военного госпиталя. - Краснодар, 2006. - С. 112-116.

•  Николаев В.В. Декомпрессия панкреатического протока в комплексном лечении панкреатита / В.В. Николаев, А.В. Оноприев, Г.Г. Коротько : тез. конф. «Язвенная болезнь желудка и ДПК» //Вестник хир. гастроэнтерологии. – 2006. – №1. – С.117.

•  Оноприев А.В. Устройство для диагностики и лечения поджелудочной железы / А.В. Оноприев, М.Л. Рогаль, В.В.Николаев, В.И. Закусило. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2006119059 от 31.05.2006.

•  Николаев В.В. Интрадуоденальное введение трипсина в пред- и послеоперационной реабилитации больных с синдромом нарушения панкреатобилиарного транзита / В.В. Николаев, А.В. Оноприев, Г.Г. Коротько, Д.С. Хотелев // Тез. 7 съезда науч. о-ва гастроэнтерологов России, посвящ. 40-летию Всесоюзн. науч. исслед. ин-та гастроэнтерологии. — М. ; Анахарсис, 2007. — С. 345-346.

•  Николаев В.В. Морфологические изменения фатерова сосочка у больных, подвергшихся экстренной папиллотомии / В.В. Николаев, А.В. Оноприев, О.Н. Понкина, Г.Г. Коротько // Клинич. эндоскопия. – 2007. - Т. 13, № 4. - С.12-22.