ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

В. И. ШАПОШНИКОВ

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОБРАЗОВАНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ В РОССИИ

КРАСНОДАР

2007

УДК 614. 88 (470.62)

ББК 54.5

Ш 24

Составитель: проф. В.И.Шапошников

Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии КГМУ

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии КГМУ

Проф. А. Н. Лищенко

Профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии

А.Я.Коровин

Работа рекомендована к изданию ЦМС КГМУ

Протокол № 12 от 26.10.06 г.

Аннотация.

Данная работа посвящена современным проблемам отечественного здравоохранения, медицинской науки и образования и представляет собою своеобразный «крик души» человека, который более 50 лет сочетает в себе одновременно и врача, и ученого, и педагога. Он рассматривает затрагиваемые в книге проблемы не со стороны, а изнутри, прочувствовав и пережив все беды медицины от участковой больницы и кончая крупнейшими научными центрами и университетом. Оттого его работа представляет определенный интерес для всех жителей России, но особенно она важна для лиц, обладающих определенной исполнительной и законодательной властью, и от которых зависит будущее нашей страны. Принесет она и определенную пользу и медицинским работникам, а также студентам медицинских вузов.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Реформирование отечественного здравоохранения и образования Президент РФ В.В. Путин отнес к числу общенациональных задач. Многие политики считают нынешнее состояние дел в медицине просто катастрофическим. Число жителей в России ежегодно уменьшается почти на миллион, а заболеваемость населения просто галопирует в сторону вымирания, при этом все это происходит на фоне видимой стабилизации экономики в стране. Однако были в России и худшие времена, но тогда вопрос о выживаемости социума не стоял. Значит дело не в экономике, а в чем-то другом. И это действительно так. Порушены старые идеалы, а вот новые пока еще не созданы. Всевластие денег ныне стало доминировать в сознании людей, и как следствие этого, возникло ужасающе пренебрежительное отношение не только к чужому, но и к собственному здоровью. В основном это проявляется через безумный рост у населения вредных привычек, что привело к росту и травматизма, и онкологических, и сердечнососудистых, и венерических и других заболеваний. Чтобы не быть голословным, приведу данные, полученные при исследовании качества жизни 32 пациентов, которые перенесли острый панкреатит, но через 1-6 месяцев вновь были госпитализированы с аналогичным же заболеванием. Так вот, у всех у них причиной рецидива заболевания, как и перед первым его проявлением, стал обильный прием жирной пищи и алкоголя, что происходило на фоне курения. Такое поведение для 18 из них на этот раз уже закончилось смертью. 8-ми же повторно выжившим пациентам и этого урока оказалось мало и они через 1-2 месяца вновь повторили эксперимент под собою, при этом погибли 3. Эти данные не нуждаются в комментариях. Снижение рождаемости, которое ныне так сильно беспокоит правительство, без сомнения, тоже обусловлено данной причиной. Однако многие проблемы все же напрямую обусловлены явными просчетами и недостатками сегодняшнего здравоохранения и высшего медицинского образования. Появление в медицине «нового хозяйственного механизма», к сожалению, проблем не убавило, а наоборот только прибавило. В настоящее время в больницах лечащие врачи вынуждены всячески изворачиваться, чтобы определиться с единственной дефицитной таблеткой, то есть ее можно дать только одному пациенту, тогда как она необходима десятку. Ведь выписывать рецепты стационарным больным страховые компании запрещают, а вот на адекватное бесплатное лечение в больницах денег не хватает. Растет число препаратов, подлежащих строгому количественному учету, хотя некоторые из них раньше просто назначались и все. В деятельности врача явно преувеличена роль отчетной медицинской документации, которая нужна не больным, а лишь страховым компаниям, которые нещадно штрафуют врачей за малейшие погрешности в ее оформлении – на это у них уходит много рабочего времени. Оценка лечения напоминает прокрустово ложе – страховые компании наказывают и за хорошее и за плохое лечение, то есть срок стационарного лечения строго регламентирован, при этом не учитывается как персональное искусство врача, так и индивидуальное состояние здоровья пациента. Разработанная же система штрафных санкций выхолащивает саму идею прогресса в медицине. Быть середнячком ныне стало для врача экономически выгодным, а это прямой путь в никуда. Безусловно, совершено было оправдано укрепление первичного звена здравоохранения, но и здесь не обошлось без курьезов. Так, например, почти во все участковые больницы поступили щелевые лампы, которой работающие там врачи просто не пользуются - или не умеют, или нет профильных больных, а вот зато простого тонометра для измерения кровяного давления они не имеют. Все эти сугубо субъективные факторы вовсе не улучшают процесс лечения, а создают только неразбериху и нервозность в трудовых коллективах.

Об эти и других проблемах нынешнего здравоохранения, науки и образования повествуется в банной брошюре. Именно на их устранение и нацелена данная работа. Одновременно в книге приводятся сведения, знание которых позволят каждому жителю страны правильно разбираться в проблемах медицины, и, следовательно, свое существование он сделает менее зависимым от врачей.

АВТОР

Исполнилось 70 лет со дня рождения и 47 лет врачебной, научно-педагогической и общественной деятельности доктора медицинских наук, профессора кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанского медицинского университета Вениамина Ивановича Шапошникова.

В.И.Шапошников родился 7 декабря 1935 г . в г. Куйбышеве (Самаре). После окончания в 1959 г . лечебного факультета Куйбышевского медицинского института он был направлен на работу в Казахстан – в Кзыл-ординский областной онкологический диспансер. Уже в это время Вениамин Иванович проявил недюжинные способности к научной работе. За несколько лет работы им были изучены особенности краевой онкологической патологии, которые были опубликованы в местной и центральной печати.

В 1963 г . В.И.Шапошников был зачислен в аспирантуру Киевского научно-исследовательского рентгенорадиологического и онкологического института, где подготовил и защитил кандидатскую диссертацию на тему «Паллиативные хирургические вмешательства в комплексном лечении рака пищевода». В 1972 году, совместно с известным онкологом проф. И.Т.Шевченко, он опубликовал монографию «Рак пищевода».

С 1966 г . в научно-практической деятельности В.И.Шапошникова начинается новый очень важный этап. Он был избран старшим научным сотрудником Харьковского научно-исследовательского института общей и неотложной хирургии, возглавляемого тогда выдающимся хирургом А.А.Шалимовым. Научные исследования В.И.Шапошникова в период работы в этом учреждении были связаны с изучением многих вопросов неотложной хирургии: острого панкреатита, кишечной непроходимости, заболеваний печени и билиарной системы и др. Наибольший вклад В.И.Шапошников внес в решение проблемы перитонита. Эта проблема стала темой его докторской диссертации, успешно защищенной в 1992 г . Итогом научных исследований на эту тему стали две монографии: «Острый перитонит» в соавторстве с А.А.Шалимовым и М.П.Пинчуком ( 1981 г .) и «Лечение острого перитонита» (2004 г.).

В 1971 г . В.И.Шапошников по семейным обстоятельствам переехал в г. Темрюк Краснодарского края, где возглавил травматологическую службу, являясь одновременно заместителем главного врача по лечебной работе. За короткий промежуток времени им были успешно освоены и внедрены в клиническую практику все виды оперативных вмешательств, применявшихся в то время в травматологии и ортопедии. Постоянный поиск и новаторский подход в решении актуальных практических задач позволили В.И.Шапошникову в условиях районной больницы разработать целый ряд новых оригинальных операций и в этой области хирургии: способ удлинения трубчатой кости, способ лечения коксартроза, способ аутопластики при плоскостопии, способ лечения контрактуры Дюпюитрена, способ лечения асептического некроза костной ткани.

С 1992 г . В.И.Шапошников работает в должности профессора кафедры общей хирургии Кубанского медицинского института, а с 1994 г . по настоящее время он профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии этого вуза. В 2005 году ему присвоено звание член-корреспондента РАЕ и члена ЕАЕ.

Научная деятельность В.И.Шапошникова на кафедре связана с изучением многих проблем современной хирургии: заболеваний поджелудочной железы, патологии толстой и прямой кишок, непроходимости кишечника, гнойно-воспалительных процессов и др.

Перу ученого принадлежит более 280 научных работ, в том числе 8 монографий. Он является автором 14 изобретений (патентов), более 20 рационализаторских предложений.

Педагогическую, лечебную и научную работу В.И.Шапошников успешно сочетает с общественной деятельностью. Он награжден медалями «За трудовую доблесть», «Ветеран труда», знаками «Отличник здравоохранения СССР», «Изобретатель СССР».

Свое 70-летие В.И.Шапошников встречает в расцвете творческих сил. Сотрудники кафедры поздравляют Вениамина Ивановича с юбилеем, желают ему доброго здоровья и новых творческих успехов.

Доцент кафедры госпитальной хирургии

с курсом урологи КГМУ М.Х.Ашхамаф

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

С 2000 года в России начался зримый переход всех сфер жизнедеятельности общества на качественно новый путь развития - рыночную экономику. В этом деле нельзя слепо копировать опыт зарубежных стран, которые по этому пути развиваются уже давно. В нашей же стране плановая экономика существовала только 70 лет, при этом внедрялась она сугубо насильственным способом. Это и завела нашу страну в тупик, из которого мы «героически» сейчас пытаемся выйти. Без всякого сомнения, это у нас получается, что, естественно, не нравится правительствам другим странам, которые желали бы видеть нас лишь в качестве сырьевого придатка. Это диктует необходимость тщательно продумывать каждый наш шаг.

Исходя из этого, назрели и определенные реформы в здравоохранении, которые, на наш взгляд, должны будут сыграть определенную роль в росте экономики страны. Без наличия психически и физически здорового населения ни одна задача по укреплению могущества нашей Родины не может быть решена успешно.

Исходя из того, что самым главным богатством любого государства являются люди, то и охрану здоровья населения следует отнести к наиважнейшей его задаче. Однако политические, экономические и другие потрясения последних 15 лет тягостным образом отразились на здоровье людей, живущих в нашей стране. Из всего многообразия проблем нынешнего здравоохранения нужно выделить следующие:

1 . Серьезное отставание производства не только от запросов научных центров, но и практических медицинских учреждений, что сказывается на реализации достижений современной медицины, в которых весомая доля успехов принадлежит российским ученым. Имеет место и недостаточное финансирование научных центров. В качестве оказания медицинской помощи наблюдается серьезное отставание практического здравоохранения от ведущих научных центров, а в сельской местности дела обстоят еще хуже.

Подавляющее большинство изобретений, к сожалению, остаются не внедренными в практическом здравоохранении. Получается так, что в данный исторический этап развития России, интеллект народа оказался не использован должным образом для прироста ее экономического потенциала страны. Фактически отечественные ученые трудятся для обогащения иностранных фирм. Родное же государство практически предоставило им полный контроль над нашим внутренним медицинским рынком - в деле обеспечения наших медицинских учреждений инструментарием, оборудованием и медикаментами, получилось так, что за счет нас с вами они получают огромную для себя прибыль. Следовательно, создание лекарственных препаратов и разработка новых технологий, позволяющих отказаться от закупки соответствующих аналогов в других странах мира, продиктованы самой жизнью.

Следует признать, что в настоящее время Россия не имеет собственной медицинской промышленности, которая гибко бы реагировала на внутренний потребительский рынок. Кроме того, техническое оснащение больниц напрямую зависит от спонсорской помощи, а если таковой не имеется, то врачи работают за счет использования инструментов давно переживших свой срок эксплуатации, или просто непригодных к применению. От этого, конечно, существенно страдает и качество медицинской помощи

2 . Отношение самих жителей России к своему здоровью. В этой проблеме нужно выделить две принципиально разные позиции. Первую можно связать с бедностью и бытовой неустроенностью людей, когда они в силу указанных обстоятельств, просто не в состоянии организовать для себя и членов своей семьи рациональное питание и отдых. Огромный вред для здоровья людей наносят и постоянные террористические акты, которые фактически создают у нас с вами состояние хронического стресса. Вторую же нужно отнести к серьезным ошибкам и просчетам в деле прививания подрастающему поколению здорового образа жизни. Мало того, можно констатировать даже полное отсутствие у значительной части населения нашей страны должного контроля за состоянием собственного здоровья.

Это привело к стремительному росту курильщиков, алкоголиков и наркоманов. Особенную тревогу вызывает вовлечение в этот пагубный для здоровья процесс женщин. Информации же о том, что женщинам - в силу особенностей их организма – курить вообще строго противопоказано, нет ни в одной из телепередач. В школьной же программе даже нет намека на это. Наоборот, всех героинь многосерийных сериалов можно отнести к злостным курильщицам, а рекламные щиты - с призывом курить - были убраны с улиц городов только в последний год, то есть слишком поздно, так как уже целое поколение выросло на рекламе табака.

Ничего нет позорнее того, что врач, зная об негативных последствиях для здоровья вредных привычек, вовремя не избавил себя от них. И в результате вынужден, как мальчишка, прятаться по закоулкам, вдыхая в себя смердящий дым табака. Все европейские страны бьют в набат о вреде курения и принимают ограничительные меры. Только Россия лениво уповает на авось. Надо понять то, что чуда не будет. Нет сомнения в том, что при сегодняшнем уровне распространения курения наш народ в дальнейшем ожидает вымирание. И еще, искоренения наркомании, без борьбы с курением, не произойдет, ибо курение - это такая же зависимость, но только табачная, и она бывает даже более стойкой, чем опийная. Почему-то об этом все забывают и на курение смотрят как на неизбежное зло. Кому нужен такой имидж, конечно, совершенно не понятно. К числу очень вредных явлений в вопросах воспитания студентов нужно отнести курение некоторых преподавателей в присутствии студентов. Ведь многие студенты, особенно девушки, курить-то начинают именно в стенах учебного заведения, положив в основу этого личного вредоносного воздействия на здоровье, фактор подражания какому либо авторитету.

Отрицательный же результат в пренебрежении здорового образа жизни проявится у людей уже в ближайшее время - ростом онкологических, сосудистых и прочих заболеваний. Экономические же затраты на лечение этих больных будут неизмеримо выше, чем прибыль, полученную от продажи табачных изделий.

Когда спрашиваешь об этом руководителей любого звена управления, то убеждаешься в том, что все это им хорошо известно. Тогда невольно возникает вопрос, а что же вы тогда бездействовали и продолжаете бездействовать? Почему-то они считают, что это сугубо лишь задача органов здравоохранения. И это мнение как бы даже имеет законную силу. Но все дело в том, что у медиков нет никаких возможностей для рекламы и пропаганды здорового образа жизни. Нет сомнения в том, что данную задачу может решить только государство с привлечением компетентных ученых и врачей. Наконец - то, следует незамедлительно ввести в школе соответствующий предмет по обучению школьников правилам здорового образа жизни. Одновременно выделить для этой цели и время на каналах телевидения. Нужно начать и более яркую и действенную уличную рекламную агитацию, а также и другие известные способы пропаганды.

Таким образом, все должно быть направлено на усиление самосознания населения нашей страны в деле необходимости жить без вредных привычек, а не умирать от них на двадцать лет раньше положенного жизненного срока, при этом проведя значительную часть жизни в мучениях.

3 . Наблюдается нехватка медицинских кадров, владеющих новейшими технологиями в области диагностики и лечения различных заболеваний, а у большинства студентов нет четких представлений о дальнейшей форме своей врачебной деятельности. На наш взгляд, требуется коренным образом улучшить взаимосвязь между вузами и органами практического здравоохранения. Высшее медицинское учебное заведение должно иметь перспективную ежегодную заявку на врачей различных специальностей от различных лечебных заведений с тем, чтобы уже с третьего года обучения студент мог ориентироваться в своем будущем трудоустройстве и мог по желанию четко определить профиль своей врачебной деятельности – с учетом нужд практического здравоохранения, а администрация больниц заранее бы определило будущего своего сотрудника и стало бы контролировать уровень его профессиональной эрудиции, используя для этого в основном летнюю производственную практику на базе своей больницы. Для большей взаимной заинтересованности, по-видимому, целесообразно использовать для этих целей контрактную систему с материальным стимулированием. Медицинский же ВУЗ, исходя из личных способностей и трудолюбия студентов, на конкурсной основе мог бы предложить свои услуги органам практического здравоохранения в подготовке наиболее подходящей кандидатуры на вакантную должность того или иного специалиста. И с учетом всех указанных факторов, организовать соответствующую подготовку своих студентов, при этом, конечно, не упрощая общую программу обучения. Для реализации этой программы обучения не требуется дополнительных материальных затрат. Повысить же заинтересованность студентов в учебе можно только путем четкого взаимодействия медицинского ВУЗа и органов практического здравоохранения для того, чтобы в полной мере использовать не только принцип материальной заинтересованности. Но и творческую возможность каждого студента в постижении всех сложностей медицинской науки. Ныне же информация, которая поступает от выпускников медицинского университета. Свидетельствует о том, что подавляющее большинство из них полностью дезориентировано как в вопросах места будущей своей производственной деятельности, так и в медицинской профессии. Это вызывает у них жизненную апатию, что неизбежно отражается на уровне подготовки к занятиям и экзаменам. Напротив, наблюдения за студентами, которые с третьего курса определили и место работы после окончания университета, и профессию, показали, что все они занимаются в студенческих научных кружках, активны в познаниях и имеют высокие показатели успеваемости по всем дисциплинам. Их можно видеть на ночных дежурствах в больницах. Они ищут и находят врачей, с которыми осваивают не только азы практической деятельности, но и и постигают ее сложности, то есть это уже лица, которые уже знают , что они хотят и что от них требуется. Такие студенты изучают дополнительную медицинскую литературу и накапливают ее. Следовательно, сама жизнь показывает путь улучшения качества подготовки будущих врачей. Однако органы практического здравоохранения не имеют должной связи с медицинскими учебными заведениями. Например, до сих пор отсутствует перспективный план трудоустройства выпускников университета в различных лечебных учреждениях края. Фактически эта важнейшая государственная задача практически реализуется стихийно. Этим отчасти можно объяснить низкий уровень оказания медицинской помощи населению молодыми специалистами. А в итоге государство вынуждено дополнительно выделять немалые средства на их специализацию и переподготовку.

Принятый в 1994 году «Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования (ГОС)» позволяет сформировать блок фундаментальной общеобразовательной и общемедицинской профессиональной подготовки студентов медицинских вузов и уж на ее основе организовать после дипломную профессиональную подготовку. В этом деле особая роль отводится строгой индивидуализации обучения. По замыслу разработчиков ГОСта это позволяет каждому студенту произвести анализ «как своих творческих наклонностей», так и «возможностей и желаний для научной деятельности». Однако реализация данной программы происходит с большим напряжением и очень медленно.

Остро стоит вопрос и о подготовке и трудоустройстве молодых ученых. В настоящее время быть или не быть выпускнику медицинского вуза ученым часто определяется не его способностями к научной деятельности, а наличием в городе жилплощади и общественным (особенно медицинским) положением родителей или других родственников. Преемственность поколений, конечно, должна существовать и к ней нужно относиться положительно, но лишь в пределах разумности. Нечего путного не получается из слабых соискателей на научную должность, какими бы амбициозными не были желания их родителей. От этого в первую очередь страдают сами претенденты, во - вторую - государство, так как творческая отдача от них нулевая. Лицам же, у которых проявился изобретательский талант, необходимо создавать стартовые бытовые условия во всем, так как, как правило, они оказываются мало приспособленными к рыночной экономике и в результате влачат полуголодное существование на квартирах и в общежитиях. Это снижает их коэффициент полезного действия, да и жалкое их бытовое положение не является примером для подражания. Рыночная же экономика диктует необходимость разработки действенного материального стимулирования лиц, производственная деятельность которых связана с медициной, отсутствие у большинства студентов четко обозначенной дальнейшей формы врачебной деятельности.

Все перечисленные проблемы тесно взаимозависимы друг от друга и для своего разрешения требуют разработки единого комплексного плана. Если еще два - три года назад стоял вопрос только о выживании отечественной медицины, то нынешняя экономическая ситуация в России позволяет уже продуманно переводить здравоохранение на рыночную основу и тем самым сделать медицину рентабельной отраслью. Для этого действия имеется и юридическая база - пункт 2 статьи 41 Конституции РФ (развитие частной системы здравоохранения в стране в качестве альтернативной государственной и муниципальной систем).

4 . В настоящее время работу медицинских страховых компаний нельзя даже отнести к категории посреднической, так как в основном они заняты самофинансированием - за счет средств, отчисляемых промышленными предприятиями здравоохранению. Это мнение подтверждает следующее. Величина зарплаты медицинских работников полностью зависит от бюджетного финансирования - согласно тарифного разряда. Частные «пожертвования» населения за медицинские услуги вообще не поддаются контролю, так как идут напрямую в карман своим лечащим врачам. Единственными средствами, попадающие почти в полное распоряжение медицинских страховых компаний, оказываются как раз эти целевые отчисления. Для их распределения среди медицинских подразделений, создан «новый хозяйственный механизм», в основу которого положен анализ лечения каждого больного в той или иной больнице по критериям качества медицинской помощи. Эта «дополнительная» зарплата не только очень разная, но и, как правило, вовсе отсутствует - путем различных штрафных санкций (в основном за оформление медицинской документации) эти деньги изымаются из приработка медицинских работников и остаются в медицинских компаниях. Критерии качества лечения основаны на соблюдении «золотого срединного стандарта» - своеобразного прокрустова ложа, то есть наказываются и те - кто плохо работает и те - кто хорошо. Поощрительные же меры в этой системе вообще не предусмотрены. Плохая работа - это очень и очень субъективная оценка труда. И при желании, а оно, конечно, имеется, всегда можно найти огрехи. Сложилась такая ситуация, что существующая форма медицинского страхования просто препятствует развитию медицины в нашей стране - стиль «середнячка» не является предпосылкой для прогресса.

Для этого надо в первую очередь создать банк «Здоровье», через который будут выдаваться кредиты, как на строительство, так и на техническое оснащение частных медицинских объектов (возможно и еще большее расширение его финансовой деятельности), что обеспечит быстрое реагирование здравоохранения на запрос населения в деле оказания того или иного вида медицинской помощи. Этот же банк может субсидировать частным лицам средства на лечение и обследование. На наш взгляд, любые предложения по улучшению современного здравоохранения в России заслуживают критического рассмотрения. Это и побудило нас высказать свою точку зрения по существу всех поставленных вопросов.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ В МЕДИЦИНЕ

В связи с проводимыми в стране реформами, как высшего медицинского образования, так и здравоохранения, возникла острая необходимость в принципиальной оценке осуществляемых и планируемых новаций. Отмечая, конечно, их несомненную целесообразность, все же нужно отметить следующее. В первую очередь, в ответ на ломку существующего стереотипа и менталитета в вопросах учебы и последипломной трудовой деятельности, бывших студентов, отчетливо просматривается целый комплекс пока неотработанных коррекционных действий с позиций «Государство и Личность». Надлежит сделать так, чтобы после этих реформ в нашем государстве стали достойнее и справедливее жить и медицинские работники, и их пациенты. Если же в новациях не будет учтен этот принцип, то в отечественном здравоохранении неизбежно возникнет хаос, и вот почему.

Начнем анализировать новации в реформах с проблемы перехода здравоохранения на практику семейного врача, то есть с создания системы врачей общей практики на определенное число населения, предусматривающую максимальное приближение медицинской помощи к больному человеку. Конечно, это очень хорошо и гуманно в отношении больного человека, но как обернется эта новация в отношении лечащего его врача. А вот как. Его малогабаритная квартира превратиться в проходной двор, в которой он и члены его семьи не будут знать покоя ни днем ни ночью, а в условиях нынешней криминальной обстановки в стране это еще и опасно для жизни. А как быть с отпуском? И уже совсем непонятно, как будет осуществляться оплата труда каждого семейного врача, если число больных и тяжесть их состояния в отдельности может существенно отличаться друг от друга - это во многом зависит от возрастного состава населения. Так, создадутся крайне разные по объему трудовые затраты у того или иного врача.

Все это диктует необходимость строительство офиса для каждого семейного врача, в котором он должен пребывать круглосуточно, а это приведет к большим затратам. И мало того, вряд ли стиль работы - «на износ», кому-то понравится. А значит нужно, или ограничить работу семейного врача только 6 часами дневного времени, или создавать своеобразное общество с ограниченной ответственностью из 4 врачей и 4 медицинских сестер – только так можно обеспечить круглосуточный режим работы по скользящему графику и разгрузить Скорую медицинскую помощь в вечерние и ночные часы работы.

Для координации же работы семейных врачей и для оказания им консультативной помощи в районных поликлиниках следует создать бригады врачей, с включением в их состав высококвалифицированных специалистов (хирурга, невропатолога, окулиста и т. д.). Совместный же осмотр этих врачей (консилиум) будет способствовать своевременному распознанию природы заболевания у наиболее проблемных больных. Освободившиеся кабинеты в поликлинике использовать для расширения вспомогательной диагностической службы, что существенно уменьшит очередь в эти кабинеты. Реализация этой программы требует больших капиталовложений, а потому реформу надо проводить постепенно, и с использованием опыта отдельных регионов, в которых созрели наиболее реальные условия для их апробации.

Модель реформы здравоохранения, конечно, требует пересмотра характера подготовки врачей. Намеченная министерством образования РФ двухуровневая форма деятельности высших учебных заведений - подготовка или бакалавра, или магистра - не совсем верна, так как неизбежно приведет к закрытию многих школ отечественной медицинской науки, из которых, кстати, могли выйти и ученые, обогатившие отечественную и мировую науку. Однополярность развития отечественной науки ничего хорошего не сулит, так как место появление таланта всегда очень уж непредсказуемо. А, значит, следует выбирать претендентов в ученые не по месту их учебы, а по творческим способностям. По этой причине все студенты высших учебных заведений после окончания учебы должны иметь равные шансы друг перед другом, и если чья-то подготовка соответствует уровню «магистр», то так именно он должен и быть оценен, если даже и учился в какой-то периферической медицинской академии. То есть, конечный результат учебы у каждого студента должен быть напрямую связан с усвоением им учебной программы и рекомендуемой медицинской литературы, участием в студенческом научном обществе и т. д.

Продолжительный личный опыт работы в медицинском вузе свидетельствует и о том, что подавляющее большинство студентов даже на последнем курсе учебы, так еще и не определились с характером своей будущей врачебной деятельности. Однако объем их знаний по всем предметам соответствуют учебной программе. Складывается мнение о том, что именно их следует использовать в роли семейного врача, но их теоретическая и практическая подготовка не соответствует этому. Вместе с тем, некоторые выпускники с красным дипломом хотят быть или только хирургом, или другим специалистом. Естественно, они больше, чем первые, подходят под категорию - «врач общей практики», однако работать им они не желают. Если все же их направить на эту должность, то путного из этого ничего не выйдет. Лишив человека мечты, государство невольно теряет будущего талантливого специалиста, и не приобретет ничего при этом взамен.

Переход на рыночную экономику требует кардинальным образом изменить и сам принцип подготовки кадров для медицинских учреждений, а главное решительным образом изменить отношение студентов к усвоению учебной программы и экономически обусловить целесообразность подготовки узкого специалистов для той или иной больницы. Требуется разработать критерии финансовой эффективности любого научного центра и изменить принцип кадрового подбора на руководящие должности, как в кадровых, так и в научно - исследовательских учреждениях, а так же изменить принцип оценки качества производственной значимости того или иного медицинского работника. Исходя из поставленных задач:

* Учеба во всех кадровых медицинских учреждениях должна быть платной. Плохо подготовленный врач, неизбежно является источником чей-то беды или даже смерти. Так, зачем же плодить таких специалистов? Следует, с финансовых позиций, заставить студентов с полным напряжением осваивать профессию. Исходя из этого, учащийся, под гарантию, должен получать ежегодный кредит в банке, при этом предусмотреть объем погашения кредита за качество усвоения учебной программы (например, у отличников он погашается полностью, а у хорошистов - на 50%, за счет государства). Однако именные стипендии надо сохранить.

Оценку роли экономического фактора в успеваемости студентов можно проследить на сравнительной успеваемости студентов коммерческих форм обучения. Так, анализ успеваемости этих студентов показал, что уровень их теоретической подготовки оказался на 1,25 балла ниже, чем у студентов бюджетной формы обучения. В психологическом анализе данного явления мы пришли к однозначному выводу о том, что причиной такой слабой успеваемости является их социальная защищенность со стороны родителей. Просто эти студенты не видят смысла «горбатиться» в накоплении знаний по всем разделам медицины, если для них уже предопределена конкретная форма трудовой деятельности после окончания учебного заведения. Многие из них справедливо считают хирургию слишком сложной и ответственной для себя сферой деятельности и к тому же не дающей никаких материальных благ по сравнению с уже выбранной родителями профессией. Формально они лишь выполняют наказ родителей стать врачами и удовлетворительная оценка, полученная на занятиях, их вполне устраивает. Таким образом, с нравственных позиций эти студенты заслуживают наказания – как безответственные лица, но применить к ним дисциплинарные меры воздействия по «Положению о высшей школе» нельзя, так как они к числу неуспевающих студентов не относятся. Создалась ситуация, при которой вузы вынуждены выпускать врачей с низким уровнем общей теоретической и практической подготовки. Однако они в определенной сфере трудовой деятельности могут оказаться даже преуспевающими специалистами. Все же, видимо, следует вернуться к системе централизованного направления врачей (после окончания вуза) в тот или иной регион России. Только так можно будет повлиять на качество их учебы – студент будет понимать, что учиться надо все же хорошо, чтобы затем достойно работать.

* Если раньше, как правило, новейшие технологии осваивались заинтересованными врачами на рабочих местах в крупных научных центрах - за счет средств больниц, то в нынешнее время эта форма обучения практически перестала функционировать. И это обусловлено тем, что у главных врачей ныне нет финансовой возможности обеспечить подготовку даже одного специалиста на центральной базе. Однако, если уж страна встала на рыночный путь экономического развития, то и здравоохранение должно идти в общем строю, то есть медицинские услуги должны стать платными. Как только заработает эта экономическая модель, то все встанет на свои места. В силу своей высокой рентабельности, медицина сразу станет привлекательной с финансовой стороны. А если это так, то бизнесменам нужны будут и хорошие больницы и современная аппаратура, а самое главное - это люди, способные правильно и эффективно ее использовать. Они же не захотят того, чтобы прибыль уходила в другие регионы страны и тем более за кордон. Сами же жители России, наконец-то поймут, что болеть каждому не выгодно, а значить пора начать вести здоровый образ жизни.

* Любой научный центр должен быть рентабельным. Однако некоторые из них в настоящее время функционируют не достаточно эффективно и, напротив, некоторые практические врачи более плодотворно занимаются научной деятельностью, чем научные сотрудники, какого нибудь центра, при этом научную продукцию выдают совершенно бесплатно. Это приводит к распылению средств, выделяемых государством на науку. Еще более порочна практика укомплектования руководящих кадров в научных центрах и в вузах - они избираются сроком на 5 лет, хотя Президент РФ - всего только на 4 года. К сожалению, не всегда руководитель является носителем и вдохновителем новаций. Более правильным, на наш взгляд, является сокращение срока избрания до 4 лет, а подбор кандидата на руководящую должность следует производить только путем бальной оценки сделанных им изобретений, публикаций монографий, статей и т. д.

* В настоящее время сертификаты и категории медработникам выдаются сроком на пять лет, а следует – пожизненно, а лишать - только за профессиональную несостоятельность. Это уменьшит ненужную волокиту в оценке профессиональной значимости любого врача.

* В последние годы бытует мнение о второстепенном значении лекций в системе врачебного образования. Однако об ошибочности такого суждения со всей наглядностью свидетельствуют следующие данные. Так, например, опрос студентов 5 и 6 - го курсов лечебного факультета КГМУ показал, что только 5% из них после окончания вуза мечтают стать хирургами, а объем знаний у них ограничен только учебной программой. Однако хорошо известно, что в учебнике сведения приводятся в сжатой форме. Обычно в нем отражены лишь наиболее яркие симптомы того или иного заболевания без указания стертых его симптомов. При этом, он не успевает за быстрой сменой лекарственной терапии, особенно антибиотикотерапии. Клиническая практика свидетельствует о том, что, например, такое заболевание как острый аппендицит только у 40 - 60% больных протекает с четко выраженными симптомами, а у 40% пациентов он протекает просто атипично. А это значит лишь то, у подавляющего большинства врачей - не хирургического профиля, объем знаний, полученных в вузе, окажется на долгие годы примитивным и неполноценным, что неизбежно отражается на их профессиональной пригодности. На наш взгляд, главной же задачей лектора как раз и является дополнение учебника новейшими данными медицинской науки с расшифровкой стертых форм заболеваний, при этом он обращает особое внимание на раннюю диагностику хирургических заболеваний, а так же профилактику различных послеоперационных осложнений. Бурный рост медицинской информации требует постоянного обновления материала лекций. Однако простое перечисление последних отраслевых достижений воспринимается студентами без особого интереса. Не имея соответствующей профессиональной подготовки, они просто не улавливают достигнутый прогресс и оттого приведенные данные в лекции носят для них сугубо ознакомительный характер. Для усиления познавательного характера необходима личностная оценка лектором озвученных новаций, а для этого уж требуется соответствующая его компетенция, которая не всегда наличинствует. Совсем другое дело, когда в лекцию докладчик включил материалы собственных научных исследований. Здесь лектор с полной убедительностью и объемно раскрывает сущность ноу хау, доказывая его преимущество перед уже существующими способами или диагностики, или лечения. Тем самым он вызывает у студентов живой интерес к материалу лекции. Кроме того, слушатели понимаю, что все то, что они сейчас услышали им нужно запомнить, так как на экзаменах им придется это повторить - автор новации непременно захочет удостовериться в усвоении ими материала лекции.

Излагая материал с позиции критики аналогов изобретения, преподаватель невольно раскрывает студентам элементы и стиль научной творческой деятельности.

Спорным остается вопрос и о пользе замены лекции показом кинофильма или затратой на него больше половины лекционного времени. Установлено, что показ операций в кинофильмах приносит пользу только подготовленной аудитории, а так - это просто пустая трата учебного времени, так как студенты мало понимают происходящее на экране, при этом ничего не записывают и не запоминают. Кинофильмы с хирургической тематикой следует показывать или на элективе, или после уже занятий - заинтересованной категории студентов. К сожалению, кинофильмов по ранней диагностике различных заболеваний, просто нет. Вот лектор и должен восполнить у студентов этот объем знаний.

Анализ экзаменов по практическим навыкам свидетельствует о том, что многие студенты даже 6 - го курса не владеют навыками клинического обследования больных. Дело порой просто доходит до курьезов. Многие ни разу не выполняли ректального и вагинального исследования. Инсулин назначают в мл. Не владеют техникой внутривенного введения препаратов. Не могут самостоятельно сделать назначение медикаментозной терапии. Например, не знают чем отличается клиническая смерть от биологической. Плохо знают вопросы переливания крови и оказания неотложной помощи и т. д.

Важно отметить и то, что принудительное посещение лекций студентами лишено всякого смысла, так как такие слушатели просто порой мешают и лектору и сокурсникам - болтовней на отвлеченные темы, вынуждая лектора делать им бесконечные замечания. Надо дать студенту право знать или не знать предмет, а значит посещать или не посещать лекцию, а это во многом зависит от личности самого лектора и от тех сведений, который он им дает. Простое повторение учебника вряд ли прибавит лектору популярности. Следует централизованным способом обновить иллюстрационный материал, введя в него новейшие данные по диагностике и лечению, которые способствовали бы развитию зрительной памяти у слушателей.

* Большое значение в развитии интеллекта у учащейся молодежи имеет накопление ими эрудиции за время учебы в высшем учебном учреждении, что одновременно формирует у будущего врача и логическое мышление, без которого невозможна успешная производственная деятельность. В этом огромное значение имеет самостоятельная работа студента над материалом, который по объему информации превышает тот или иной учебник, утвержденный в качестве учебного пособия (по той или иной учебной дисциплине).

* Многолетний опыт работы свидетельствует о том, что рекомендуемая для студентов дополнительная литература по хирургии, как правило, большинством из их вовсе не изучается, а вся информационная нагрузка не выходит за пределы учебника. Такие усредненные знания дают им возможность из года в год успешно сдавать экзамены, но не формируют должным образом из них высококвалифицированных специалистов. Логическое мышление развито слабо, что затрудняет проводить с ними учебный процесс по расширенной программе.

Такие недостатки в формировании специалистов в области медицины касаются не только хирургии. Например, при сопоставлении различных причинных факторов в неблагоприятном исходе лечения у 145 больных с различными заболеваниями и повреждениями органов брюшной и грудной полостей показало, что у 29 из них (20%) главной причиной, которая столь роковым образом повлияла на судьбу пациента, явился низкий уровень профессиональной подготовки лечащего врача по рентгенологии. Это выразилось в том, что проведенное рентгенологическое исследование совершенно четко отразило наличие у больного того или иного патологического процесса, но врач этот диагностический тест просто не понял. В результате диагноз или вовсе не был поставлен, или он был определен слишком поздно и то лишь за счет появления других клинических симптомов. Поиск причины такой слабости и несостоятельности практикующих врачей в вопросах лучевой диагностики показал, что причина этого явления лежит в самом характере их вузовской подготовки – во всех учебниках рентгенологическая симптоматика представлена слишком уж поверхностно, разрозненно, без наглядных иллюстраций, а некоторые симптомы вообще отсутствуют, так что допущенным врачебным ошибкам удивляться не приходится. Для улучшения качества преподавания рентгенологии, совместно с проф. Б. Г. Ермошенко издан атлас, отражающий наиболее значимые и характерные диагностические тесты.

* Важным фактором, предрасполагающим к повышению творческого потенциала у студентов высшей школы, является непосредственный контакт с достижениями научно-технического прогресса. Во многом он обусловлен характером и интенсивностью научно-исследовательской работы, проводимой сотрудниками на той или иной кафедре вуза. Чувство подражания у студентов развито весьма сильно, и оттого личный авторитет руководителя кафедры и его помощников – профессоров, доцентов и ассистентов, в этом случае приобретает исключительно важную роль в выборе студентом профиля своей дальнейшей трудовой деятельности. Из истории отечественной и зарубежной медицины можно привести множество примеров, подтверждающих справедливость данных слов. Личный опыт так же свидетельствует об этом – студенты, которые неоднократно были привлечены к участию в операциях, как правило, становились хирургами и даже научными деятелями. Поиск новых путей исследования обычно начинается еще в студенческие годы посредством их участия в работе научных кружков. Из года в год этот поиск принимает все более и более реальные контуры познания сути патологического процесса. В это время они усваивают принципы постоянной работы с медицинской литературой, и осуществлять анализ клинического материала.

О справедливости сказанного можно судить по следующим личным наблюдениям. Так, например, с 2000 года по 2005 год в студенческом научном кружке при кафедре госпитальной хирургии КГМУ приняли участие 42 человека. Ими было сделано 59 докладов на ежегодных студенческих конференциях, а 4 – на Всероссийской конференции студентов и молодых ученых. Из общего числа кружковцев в клиническую ординатуру было зачислено 36, а в аспирантуру – 3 (все они уже защитили кандидатские диссертации).

В этой позитивной творческой деятельности студентов отмечаются и негативные явления. Так, анализ докладов, сделанных студентами на конференциях показал, что подавляющее большинство из них были подготовлены не студентами, а преподавателями кафедр, при этом докладчики весьма поверхностно знали материал сообщения, что не позволяло им ответить на простейшие вопросы по теме выступления. Нередко в докладах использовали материал научно-исследовательских институтов, в которых никаких разработок проводить просто не могли. Это создавало негативное представление о студенте. Однако это его мало волновало, так как он считал, что цель достигнута – он имеет публикацию, а значит - может претендовать на зачисление в аспирантуру или клиническую ординатуру. И действительно некоторым из них это удавалось. Так преподаватели вузов явно создавали у своих учеников легкомысленное отношение к научной деятельности со всеми вытекающими отсюда последствиями. Откровенный плагиат рассматривался студентами как вполне допустимое явление в научной среде. В результате медицинская наука приобретала не творчески одаренную личность, а лишь балласт, который так тяжко мешает «полету» научного поиска.

Преподавателям наоборот следует на личном примере, или других научных деятелей наглядно показать возможность творческого достижения за счет индивидуального упорного труда вне зависимости от места первоначальной врачебной деятельности, при этом нужно особенно отмечать то, что формирование творческого потенциала произошло и у себя и у других уже в студенческие годы. Руководитель студенческой научной работы обязан научить студента правилам собирания и обобщения клинического материала, экспериментальным исследованиям, находить новизну исследования и делать правильные выводы из полученных результатов. Необходимо также шире использовать межкафедральное сотрудничество в оформлении докладов. Особенно важно научить студентов машинной статистической обработке материала. И следует прекратить практику написания докладов и статей для студентов сотрудниками кафедр.

* Несомненную пользу в повышении эрудиции у студентов имеют элективы. Накопленный личный опыт в проведении электива на кафедре госпитальной хирургии по теме «Заболевания и патологические состояния ободочной кишки» свидетельствует о целесообразности его совмещения с днями заседания научного студенческого общества. Такой форум становится не только более массовым, но и более содержательным в плане получения научной информации.

* Вузовская научная деятельность имеет определенное значение, как в росте творческого медицинского потенциала страны, так и в воспитании подрастающего поколения специалистов. Однако техническая оснащенность клинических кафедр крайне скудна и она, как правило, не выходит за рамки оснащенности той больницы, на базе которой она расположена. Исходя из этого, сотрудники клинической кафедры фактически находятся в двойном подчинении, при этом вся структура практического здравоохранения нацелена не на внедрение последних научных достижений, а на оказание стандарта качества медицинских услуг, который обычно включает в себя давно отработанные методики диагностики и лечения. Находясь на правах квартирантов, сотрудники кафедры вынуждены считаться со всеми требованиями руководства больницы, для которого последние научные разработки вовсе не являются рациональными для применения, а в студентах оно видит не будущих своих сотрудников, а лишь нарушителей санитарного режима. В силу данных причин, главные врачи некоторых больниц, препятствуют размещению у себя кафедр, создавая тем самым дополнительные трудности вузам, как в подготовке кадров, так и в научной деятельности. Исходя из этого, следует признать некоторую порочность в существующей практике двойного подчинения клинических кафедр медицинских вузов по месту их расположения. Необходимо переходить на сугубо непосредственное подчинение (и юридически и в финансово), отдельных больниц вузам. В перспективе даже целесообразно начать строительство собственных больниц, деятельность которых будет проводиться как с учетом кадровой политики государства, так и с характером нынешнего развития научно-технического процесса.

* Указанная выше проблема становится еще более значимой, если учесть, что к числу обязательных знаний, получаемых студентами в медицинских вузах, относится и овладение ими производственных навыков и умений. Однако, как показывает ежегодная итоговая государственная аттестация студентов, около 50% из них показывает весьма слабые знания по данному вопросу обучения, а нередко и полное их отсутствие. Так, например, в 2004 году экзаменационная комиссия отметила у многих выпускников вуза отсутствие знаний по 11 и слабость по 13 профессиональным навыкам. Печально то, что умение владеть тем или иным навыком имеет важнейшее значение в оказании неотложной помощи. Выходит так, что эти молодые врачи просто не способы к самостоятельной трудовой деятельности со всеми вытекающими из этого явления проблемами. Учитывая исключительную важность затронутой проблемы, считаем нужным указать на некоторые пути улучшения данного раздела преподавательской деятельности вуза. В настоящее время студент за время учебы должен овладеть свыше 140 производственными навыками. Учитывая столь большой их объем, а так же то, что число студентов, приходящих одновременно на занятия, может достигать несколько десятков, получается так, что обучить всех студентов рекомендуемым производственным навыкам за время курации фактически просто невозможно. И значит, эти мероприятия нужно начинать осуществлять уже с первого курса учебы. Для достижения поставленной цели студенту следует вместе с зачетной книжкой вручать и вкладыш, в котором будут перечислены все навыки, которыми он должен овладеть за все годы учебы в вузе, при этом не обязательно усвоение того или иного навыка строго увязывать с фактором времени, определенным годом обучения. Следует приветствовать в этом деле личную инициативу студента, при этом овладение им каждого навыка может произойти и во время дежурства в любой больницы, и во время производственной практики, и во время работы в должности санитарки и медицинской сестры, и в других ситуациях. Для придания характера официальности и проверяемости, любой специалист, который наблюдал за действиями студента во время выполнения того или иного навыка, должен расписаться во вкладыше и заверить подпись печатью учреждения. Студент же при явке на занятие обязан предоставить преподавателю этот вкладыш. Это позволит не только контролировать данный раздел учебы, но и принимать действенные меры по устранению допущенных студентов огрехов в учебе. Если во время проверки окажется, что у студента навыков нет, то преподаватель обязан добиться их усвоения - путем прикрепления его к опытному практическому врачу или даже к медицинской сестре. Студент должен четко понимать то, что без усвоения рекомендуемых профессиональных навыков ему врачом просто не стать, а, значит, надлежит в «поте лица» постигать профессию и уж ни в ком случае не быть белоручкой

* Назрела и необходимость в материальном стимулировании научной деятельности сотрудников вузов. В настоящее же время в основном учитывается только их преподавательская деятельность, при этом лечебная работа оплачивается только на 50% от основной ставки, а вот вся их бурная научная деятельность проводится лишь на общественных началах, что в условиях рыночной экономики, наверно, не совсем рационально.

* Считаем нужным еще раз подчеркнуть то, что в деле формирования будущих узких специалистов исключительное значение приобретает личный авторитет каждого преподавателя. Порой этот фактор приобретает решающее значение в популяризации соответствующей дисциплине. Чем выше у преподавателя интеллект, и чем более он подготовлен и образован и чем азартнее преподает свой предмет, тем все больше и больше студентов хотят быть похожими на него, а значит и растет число продолжателей его дела и так формируется школа. Во многих высших учебных заведениях есть достаточно большое число хороших специалистов, которые личным примером помогут каждому студенту еще на студенческой скамье выбрать профиль своей будущей врачебной деятельности. Только самим преподавателям надо не быть равнодушными в этом важном для страны деле. Личный опыт свидетельствует о том, что на занятиях логическое мышление у студентов последних лет обучения целесообразно вырабатывать не путем ответа по материалам учебника, а лишь за счет тщательного разбора алгоритма диагностики и лечения на различных этапах оказания помощи больному. Начинать надо с тактики семейного врача в домашних условиях пациента, затем последовательно: врача скорой медицинской помощи, приемного отделения больницы, хирургического и реанимационного отделений. Из 120 студентов, у которых занятие проводилось по этой методике преподавания, на государственных экзаменах только 8 из них получили оценку «хорошо», а остальные 112 – «отлично». Средний бал успеваемости у этой группы студентов составил 4,93, тогда как у остальных учащихся он равнялся 4,18.

* Не менее существенное значение в накоплении эрудиции лежит через участие студентов в научном студенческом обществе, в котором их обучают азам научной деятельности - обработке архивного материала, вариационной статистике и другим тонкостям творческой деятельности. Накопленный опыт свидетельствует о том, что бывшие активные члены студенческих научных кружков не только на «отлично» сдают экзамены, но и поступают в кли ническую ординатуру и в аспирантуры. Со временем они защищали кандидатские и докторские диссертации. Творческую активность студентов следует всемерно развивать. Так, например, за последние два года именно за счет энтузиазма членов студенческого научного общества при кафедре госпитальной хирургии была запущена в действие экспериментальная операционная. В ней студентами были выполнены оригинальные исследования на собаках по объемной гипотермии поджелудочной железы, а сами эти студенты получили дипломы с отличием и в настоящее время зачислены в клиническую ординатуру.

* Особое значение в усвоении учебной программы нужно уделить профилактике того или иного заболевания, при этом особое внимание должно быть заострено на губительной для организма роли вредных привычек - курению и злоупотреблению алкоголем. Для этого часть времени на практических занятиях отводится именно данной проблеме. Работа проводится в жанре дискуссии, что позволяет каждому студенту высказать свою точку зрения и продемонстрировать накопленные знания во время самостоятельного изучения медицинской литературы.

* Во время занятий возникла идея и о разработке медицинских кроссвордов по отдельным заболеваниям и отдельным дисциплинам. Такие своеобразные игры позволят не только расширять специализированные знания у студентов, но и развивать у них логическое мышление.

* К другому виду самостоятельной деятельности студентов следует отнести пропаганду целесообразности их ночных дежурств в том или ином лечебном учреждении. Во время, которых они освоят технику инструментальных манипуляций, и таким образом естественно будут вживаться в свою будущую профессию не со стороны, а напрямую - через личный контакт с большим числом больных. Это позволит и администрации больницы «заприметить» того или иного студента, и в дальнейшем проявит желание в его трудоустройстве.

На основании всего выше сказанного можно считать, что самостоятельная работа студентов должна проводиться в следующих направлениях

•  Обязательное изучение рекомендуемой дополнительной литературы.

•  Проявление личной эрудиции преподавателя во время занятий

•  Активизация работы студенческих научных кафедральных кружков

•  Дискуссионный характер общения преподавателя со студентами по наиболее значимым социальным проблемам, особенно в вопросах отрицательного влияния вредных привычек на организм человека.

•  Разработка тематических медицинских игр (в виде кроссвордов).

•  Участие каждого студента в вечерних и ночных дежурствах в различных больницах по месту его учебы и проживания.

•  Всемерное поощрение студентов, которые занимают активную жизненную позицию в учебном процессе.

От вдумчивой работы по углублению и расширению обязательной учебной программы зависит уровень подготовки будущих специалистов медицины. И тем самым можно будет не только сохранить высокий авторитет российского врача, но и преумножить его. Общегосударственное значение этого дела не вызывает ни у кого ни какого сомнения.

В настоящее время, когда происходит интеграция нашей высшей медицинской школы в мировую систему здравоохранения, следует особое внимание уделить последипломным профессиональным образовательным вопросам. Так, наряду с долгосрочной программой подготовки врача общей практики крайне необходимым является формирование различных центров и дочерних филиалов по всем регионам страны, в которых не только опробуются достижения других стран, но и создаются принципиально новые направления на базе осуществленных открытий и изобретений. Анализ опубликованных за последние 5 лет в РФ изобретений и открытий по вопросам медицины показал, что творческий потенциал отечественных ученых не только не угас, но напротив даже возрос. Однако большинство новаций лежит невостребованными и, как правило, не внедренными, при этом широкая медицинская общественность мало информирована об этих ноу хау. Так возникла ситуация, при которой многие новейшие научные разработки невозможно внедрить в нашей стране и нередко они реализуются только в зарубежных странах и уже оттуда возвращаются к нам, при этом Россия несет не только определенные материальные убытки, но и теряет престиж.

И мало того, даже зная об этих новациях, практические врачи обычно избегают применять новые методики лечения или по причине инертности мышления, или из-за отсутствия необходимой аппаратуры, или из опасения получения худших результатов, чем при использовании старых, давно проверенных методик. Приходится годами ждать появления местного энтузиаста - реформатора, тогда как в других регионах страны это изобретение уже давным-давно нашло применение с гораздо лучшими результатами, чем при традиционных методах. А в результате часть населения России, из-за нерасторопности местных медицинских руководителей, оказывается выключенной из сферы новейших медицинских услуг. И вследствие этого, оно вынуждено совершать дорогостоящие поездки в поисках специалистов по профилю своего заболевания. Нередко люди получают информацию о том или ином «чудо - враче» из сомнительных источников. В этом, на наш взгляд, кроется главная причина появления в последнее время множества различного рода целителей, о вреде которых хорошо известно всем. Исходя из этого, надлежит в стране незамедлительно создать координационный центр по анализу всех осуществленных за последние 10 лет изобретений и открытий. Это следует сделать не только в плане целесообразности их применения, но и массового этапного внедрения. Для апробации необходимо привлекать и специалистов из смежных специальностей. Такой плановый научный поиск позволит нашим ученым уже в ближайшее время разработать новые технологии, и в результате отечественное здравоохранение займет лидирующее место в мировой медицине. Для этой цели требуется целенаправленная подготовка специалистов в «прорывных» направлениях медицинской науки, особенно на стыке с другими отраслями знаний.

В настоящее время в стране подготовка научных деятелей в здравоохранении в основном носит стихийный характер. Каждый руководитель научно-исследовательского института или ВУЗа производит набор аспирантов и докторантов по своему усмотрению без должного учета всех требований, предъявляемых к ученым. По данной причине многие диссертации дублируют друг друга, а их вклад в науку незначительный. Плохо и то, что у того или иного специалиста карьера ученого обусловлена не его личными творческими качествами, а наличием в крупном городе квартиры или влиятельных родственников и знакомых. Нет сомнения в том, что путем централизованного трудоустройства творчески одаренных людей, имеющих склонность к научной деятельности, можно будет создать единую сеть научно-практических медицинских учреждений, в которых не только бы претворялись бы в жизнь последние достижения в медицине, но и созревали бы дальнейшие наукоемкие технологии. Через эту сеть можно было бы проводить оснащение всех больниц новейшей аппаратурой и проводить подготовку нужных специалистов. А так, в настоящее время аппаратура в больницы поступает, так только вот работать с ней никто там не может. И в результате она превращается просто в хлам. Предлагаемая же схема функционирования медицинских центров позволит более рационально использовать средства, которые выделяет государство на развитие здравоохранения в нашей стране.

. Формирование морально - нравственного облика у студентов в условиях рыночной экономики

В связи с переходом экономики нашей страны на рыночные отношения существенно трансформировались взгляды на социальные основы взаимоотношения людей друг с другом. Во избежание негативных последствий данного периода особо значение приобретает выработка моральной стойкости и чистоту помыслов у будущих врачей. К числу наиболее выраженных негативных проявлений в их поведении можно отнести:

•  Меркантильной взгляд на смысл своей будущей профессии.

•  Заметное снижение эрудиции, что можно связать с отсутствием у них стимулов в накоплении знаний.

•  Превалирует мнение о том, что если профессия врача должным образом не оценивается государством, а это можно заключить по низкому уровню заработной платы у медицинских работников, то зачем же так упорствовать в росте знаний.

•  Заметное падение дисциплины - пропуск занятий и лекций, частые опоздания, явка на занятия без должной подготовки, нежелание быть у постели больного.

•  Слабо развито логическое мышление.

•  Доминирует поверхностное схоластическое запоминание материала, что делает знания у студентов чрезвычайно слабыми и нестойкими во времени.

•  Непонимание производственной значимости усвоения всех учебных дисциплин - многие студенты, вообще, не имеют никакого представления о будущей своей профессии.

•  Эгоистические потребительские взгляды.

•  Рост удельного веса студентов, имеющих вредные привычки - особенно поразительно выглядит поголовное курение женщин.

•  Снижение морали и неуважительное отношение к пожилым людям и к старикам, игнорирование общепринятого этикет.

Даже этот краткий перечень отрицательных сторон морального облика современного студенчества заставляет задуматься над тем, какую смену мы себе создаем - традиционно альтруистскую, или базарно - рыночную. Следует напомнить о том, что российский врач испокон веков был примером нравственного подражания. История сохранила яркие примеры беззаветной преданности бывших молодых специалистов врачебному долгу. Так, например, один из выпускников медицинского института погиб в Сибири при оказании помощи больному ребенку - была метель, и по этой причине он мог только на лыжах добраться до таежного поселения (долг врача превысил у него страх возможной личной трагедии).

К сожалению, воспитанию у студентов моральной чистоты и долга, уделяется слишком мало внимания. Блестяще составленная учебная программа без воспитательной стези не может привести к успеху в деле подготовки специалиста с четко обозначенной активной жизненной позицией. При таком состоянии морального кредо и характера подхода к профессии врача, нет полной уверенности в том, что будущие врачи будут самоотверженно трудиться на ниве охраны здоровья населения.

Отсутствие у многих выпускников глубоких познаний в физиологии и патологии человеческого организма чревато в дальнейшем ростом врачебных неудач и даже ошибок. Фактически сейчас образование нацелено на штамповочный вариант создания специалиста - середняка. Однако каждый гражданин нашей страны должен быть уверен в том, что на случай болезни ему медицинскую помощь окажет грамотный и добрый врач, который не будет вымогать у него никаких материальных благ, а свое усердие в его лечении он не будет связывать с величиной суммы, отпущенной государством и им самим. Вряд ли посредственный врач в состоянии справиться с такой задачей. Такой доброжелательный стереотип поведения врача сам по себе проявиться не может. Для этого требуется кропотливая воспитательная работа, и начинать ее нужно уже с первого курса вуза. По-видимому, для реализации указанной задачи, целесообразно выделить определенные часы, а сами занятия на эту тему должен проводить опытный психолог.

Конечно, без должного финансирования здравоохранения все эти высказанные мысли вслух будут выглядеть просто утопией, так как у врачей тоже есть дети, которых надо кормить и содержать. А если ребенок голодный, а жена еще и плохо одета, то все рассуждения о морали могут оказаться просто фарсом.

* Социокультурное образование в медицинском вузе имеет особое значение и предусматривает предоставление студентам полноценной информации не только о заболеваниях, связанных с нарушением характера и режима питания, половой жизни, трудовой и бытовой деятельности и с другими факторами, но и с неблагоприятным воздействием на организм человека вредных привычек. Это связано с тем, что в последние 15 лет среди молодежи нашей страны, особенно среди молодых женщин, распространилось курение, что может серьезно отразиться на здоровье всех наций – как ныне живущих, так и отдаленных поколений. В этом деле личный пример студентов медицинских вузов имеет большое значение. Однако простой отказ от курения этой лишь одной группы молодежи может быть расценен остальной ее частью как число популистское мероприятие, а значит изначально оно обречено на неудачу. Исходя из того, что студенты всех высших учебных заведений являются наиболее прогрессивной и интеллектуально развивающейся частью общества, но и пропаганда здорового образа жизни должна в нашей стране начинаться с них. Поэтому преподавательскому составу вузов следует особое внимание уделить на информацию учащихся обо всех научных данных о вреде пьянства и курения. Ведь бытует мнение о том, что оказывается, если немножко курить и злоупотреблять алкоголем, то это даже хорошо. Тяжелейшее заблуждение! Следует помнить о том, что многие хронические заболевания как раз и начинают развиваться в юношеском возрасте, и напрямую связаны с вредными привычками. Многие люди, в конце - концов, от них отказываются, но потерянное здоровье вернуть уже невозможно. Предупредить же заболевание всегда легче, чем лечить. Экономический же рост государства во многом зависит от уровня здоровья не только работающего, но и подрастающего поколения.

В деле борьбы за здоровый образ жизни особая задача должна возлагаться на студентов медицинских вузов, которым на эту тему надлежит в обязательном порядке проводить занятия в школах и других учебных заведениях занятия. Это принесет тройной эффект: во-первых, студенты медицинских вузов сами отчетливо поймут пагубность для здоровья вредных привычек, во-вторых, они усвоят методику проведения профилактики заболеваний, обусловленных вредными привычками, в-третьих, они непосредственно проведут агитацию здорового образа жизни среди студентов других вузов.

Таким образом, перед сотрудниками высших медицинских учебных учреждений стоит государственной важности задача - это коренное улучшение всего спектра воспитательной работы. Для этого следует разработать определенную учебную программу, а сама работа должна носить деятельный наступательный характер.

НАУЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВУЗОВСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Важным фактором, предрасполагающим к научно-техническому прогрессу в медицине, является обеспечение постоянного притока в ряды исследователей молодых специалистов. Однако, существующая учебная программа в медицинских вузах, не предусматривает изначальную подготовку научных кадров. По этой причине, прививка творческой активности студентам скорее носит стихийный характер. Сразу же нужно указать, что преподаватель, усилиями которого был определен не только способ студенческой научной деятельности, но и выделен ряд лиц, которые оказались перспективными для этой цели, материально никак не вознаграждается. Фактически получается так, что эта важнейшая государственная задача пущена на самотек.

При нынешнем уровне финансирования педагогического труда такое отношение правительства к рассматриваемой проблеме чревата будущими серьезными проблемами в кадровом вопросе – в скором времени может просто наступить нехватка научных сотрудников. И в этом нет ничего удивительного, так как не каждый интеллектом одаренный студент захочет быть альтруистом, видя бедственное существование своего талантливого учителя. Исходя из этого, необходимо разработать систему поощрений для преподавателей, которые активно занимаются вопросом студенческой научной деятельности.

К числу неотложных задач относится и оснащение медицинских вузов новейшими техническими средствами, позволяющими сотрудникам кафедр более действенно проводить научные разработки и одновременно с этим демонстрировать студентам современные принципы диагностики и лечения. Без такой вузовской информации будущим врачам будет трудно ориентироваться во всех нюансах последипломной трудовой деятельности, то есть базовая информация должна основываться на самых новейших достижениях медицинской науки.

Исходя из этого, в учебной программе следует выделить время на освоение студентами современного медицинского инструментария с соблюдением техники безопасности при работе с ним, что будет стимулировать у них личный научный поиск.

Важность затронутой темы становится еще больше понятной, если учесть то, что многие новейшие изобретения в области медицины были созданы не сотрудниками научно-исследовательских центров, а преподавателями высших учебных заведений. А по данной причине они должны иметь хотя - бы равные условия для творческой деятельности. Надо учесть и то, что за научный труд им зарплата не прибавляется - эти достижения для них являются лишь своеобразным способом самоутверждения. Справедливость этих слов можно оценить и путем изучения номенклатурных актов по определению стажа работы.

Как ни странно, но в настоящее время, если сотрудник научно-исследовательского центра переходит на работу в высшее учебное заведение или в практическое здравоохранение, то годы работы в этом центре во врачебный стаж не включаются. И, например, работая в научном центре в должности старшего научного сотрудника и имея диплом кандидата или даже доктора наук и, естественно, выполняя сложнейшие операции, этот специалист с большим научным стажем вдруг вмиг теряет все годы работы и приравнивается к начинающему врачу. Это отражается не только на моральном его состоянии, но и на зарплате. Мало того, он не имеет права на получение даже второй врачебной категории - для этого нужно проработать практическим врачом больше пяти лет. То же самое наблюдается и при переходе сотрудника вуза на работу в научно-исследовательское учреждение - имея патенты и множество опубликованных печатных работ, он также приравнивается к начинающему научному сотруднику. Все это вызывает недоумение. Ведь не вызывает никакого сомнения то, что научный сотрудник, разработавший ноу хау, при переходе в учебное заведение и тем более в систему практического здравоохранения будет весьма полезен и там. И для него в этом случае предоставляется дополнительная возможность для наиболее действенной рекламы своего изобретения. Может возникнуть и совершенно другая ситуация, когда у практического врача созрела идея патентного изобретения, но для ее оформления требуется соответствующая научная база. Вот тогда переход его на работу в научный центр может привести к научному прорыву, но такая инициатива пресекается экономически.

В настоящее время из общего стажа работы исключаются годы учебы в клинической ординатуре и в аспирантуре, что вызывает большие сомнения в целесообразности этого акта. Ведь человек, имея диплом врача, попал туда не случайно, а только через конкурсную комиссию, доказав своим интеллектом право на повышение квалификации. Да и 2 -3 года этого труда трудно отнести к учебе, так как в это время врач предельно занят и лечебным процессом

Нужно обратить внимание и на отсутствие системы по реализации изобретений. Многие из них так и остаются невостребованными. О продаже патентов иностранцам не идет даже речь. Сложилось так, что интеллект соотечественников как бы даже и не богатство, а всего лишь прихоть чудаков.

Следует остановиться и на вопросах практической значимости докладов на научных форумах. Так, например, в докладах, представленных на 8-ом съезда хирургов России, представлен анализ проделанной работы по различным вопросам диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие эти доклады фактически представляют собою критическое переосмысление проделанной авторами многолетней работы в данном направлении развития медицины. Однако для практического здравоохранения они не дают определенной пользы, и вот почему.

1. В докладах четко прослеживается увлечение каждого автора какой-то одной методики лечения - обычно авторской, которая в руках новатора имеет неоспоримые преимущества перед другими способами хирургического лечения. В первую очередь, к ним можно отнести органосохраняющие операции, которые без сомнения имеют веские преимущества перед операциями, которые выполняются по той или иной модификации Бильрот - 2. Однако, категорический отказ от этого способа хирургического лечения, на наш взгляд, не совсем целесообразен и вот почему. У некоторых пациентов патологический процесс имеет такую форму развития, при которой требуется только данный вариант хирургического пособия, так как упорное желание сохранить желудок может обернуться потерей для больного жизни. А значит, нужно предоставлять оперирующему хирургу право индивидуального выбора наиболее приемлемой, на его взгляд, методики операции для того или иного больного и оттого он должен владеть всем арсеналом технических приемов, а не какой-то одной

2. Определенное значение в успехе послеоперационной реабилитации больных, перенесших хирургическое вмешательство на желудке и двенадцатиперстной кишке, имеет предоперационная информация его о режиме труда, отдыха и питания. Следует признать крайне вредным для больного обещание хирурга, что у того после операции все будет хорошо, при этом ему можно будет: и пить, и курить, и не надо будет соблюдать никакой диеты. Больной должен заранее получить информацию о том, что ему нужно будет соблюдать режим во всем, а главное - вести здоровый образ жизни, то есть от него потребуются и значительные личные усилия в полноценной реабилитации. Справедливость сказанного можно подтвердить следующим исследованием.

Изучение образа жизни у 31 пациента (мужчины в возрасте от 37 до 61 лет) с рецидивом язвенной болезни гастродуоденальной зоны показало присутствие факторов курения и потери зубов. Рецидив язвенной болезни проявился желудочно-кишечным кровотечением, и он возник через 1-3 года после операции. Все они сохранили вредную привычку. Все больные до рецидива заболевания отмечали сухость во рту и затруднение при глотании слюны, так как ее количество было снижено и, кроме того, она была липкая и вязкая, что снижает ее текучесть. Известно, что при язвенной болезни наступает снижение секреторной деятельности слюнных желез, а при дефекте зубов происходит не только снижение активности этих желез, но еще и активизация активности кислото - и пепсиновыделения гастродуоденальной зоны. Однако у курильщиков потеря зубов обусловлена кариесом, который как раз и связан с описанными выше нарушениями функции слюнных желез, то есть под действием табачной смолы снижается объем слюны и уровень в ней белков, бикарбонатов, амилазной активности и рН, при увеличении концентрации хлоридов. В дуктальных системах этих желез возникает внутрипротоковая гипертензия, что сопровождается застоем в них секрета и некрозом паренхимы. Это все приводит к уменьшению трипсинингибирующего действия слюны с развитием недостаточности ферментативного гомеостаза. Никотиновая зависимость сопровождается торможением спонтанной перистальтической активности гастродуоденальной зоны (за счет возбуждения энкефалинергической иннервации) и спазмом артериальных сосудов гастродуоденальной зоны, что приводит к гипоксии ткани со снижением муцинпродуцирующей активности бокаловидных гранулоцитов слизистой оболочки. Это, в свою очередь, снижает антиоксидантную защиту слизистой оболочки. Нарушение биосинтеза гликопротеидов приводит к уменьшению толщины нативного слоя слизи и к снижению в ней концентрации бикарбонатов. Под воздействием эмоционального и оксидативного стресса усиливаются процессы перекисного окисления мембран эпителиоцитов, что сопровождается развитием ацидоза. Это приводит к действию хеликобактериоз. Отрицательную роль играет и контактное воздействие смолы табака на нативную слизь. Так, примерно, нарушается защита слизистой оболочки от действия на нее соляной кислоты.

3. Требуется четко определить и характер последующего хирургического пособия, если после первого возникло осложнение. Так, например, стоит ли повторно прибегать к органосохраняющей методике операции, если после первой операции возникла несостоятельность швов анастомоза? На наш взгляд, все последующие операции - у одного и того же пациента - должны носить реконструктивный вид, то есть ему должна выполняться принципиально другая методика хирургического пособия.

4. Необходимо четко определиться и с тем, что все ранние послеоперационные осложнения, а именно: несостоятельность швов анастомоза, гематомы брюшной полости, деструктивный острый панкреатит и т.д., неизбежно обусловлены дефектом в хирургическом пособии и оттого подлежат хирургической коррекции. В таких случаях релапаротомия всегда должна иметь преимущества перед консервативной тактикой лечения. Следует помнить, что каждый просроченный час с выполнением операции ухудшает прогноз лечения.

ЗНАЧЕНИЕ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ В МЕДИЦИНЕ

Важным фактором, предрасполагающим к ускорению научно технического процесса в медицине, является междисциплинарная интеграция. Это отчетливо можно видеть на примере собственной научной деятельности. Например, исследование, которые мы привели по изучению гипотермии поджелудочной железы, пораженной деструктивным процессом, послужило поводом не только для проведения студентами целой серии экспериментальных работ, но и для привлечения научных сотрудников других вузов. Нами была разработана методика местной контактной гипотермии поджелудочной железы путем введения во время операции в сальниковую сумку на 20 - 25 минут герметичной емкости (двойной полиэтиленовый пакет), содержащей мелкие фрагменты тающего льда в объеме 1-2 кг (патент РФ № 2110219 от 10 мая 1998 г .). Для определения безопасности и эффективности данной процедуры, были проведены экспериментальные исследования на беспородных собаках. В работе приняли участие не только студенты 5-6 курса, но и потребовалась междисциплинарная интеграция с привлечением, как сотрудников Кубанского технологического университета (они сконструировали игольчатый глубинный термометр для определения температуры в слоях ткани на разной глубине их залегания от поверхности поджелудочной железы), так и биохимической лаборатории РЦФХГЭ МЗ РФ. Установлено, что за указанное выше время охлаждения всех свободных отделов поджелудочной железы приводит к снижению температуры на ее поверхности в среднем до +11,4 °C, а глубь лежащих тканях - до + 19°C - + 22°C , то есть до величин, вызывающих значительное угнетение активности экзокринного аппарата этого органа, но без структурного его распада, и без влияния на функцию островков Лангерганса. Об этом свидетельствовали и биохимические исследования. Так, сразу после охлаждения здоровой железы показатели a - амилазы в портальной крови снижались на 10 - 16% и удерживались на этом уровне до 1 часа. Гистологические же исследования панкреацитов показали перемещение катионного белка из апикального в базальные отделы клетки, что так же свидетельствовало о подавлении их функции. В следующей серии опытов у животных был вызван острый панкреатит (путем введения в проток железы аутожелчи из расчета 0,5 мл/кг, то есть таким способом была смоделирована каналикулярно-гипертензионная модель этого заболевания). Релапаротомия у животных выполнялась через 1 сутки после постановки опыта. У всех собак во время повторной операции выявлялся ярко выраженный стеатонекроз. Забор крови на амилазу производили из периферической и воротной вен: до эксперимента, через 1 сутки и после гипотермии железы. Установлено, что у 75% животных после гипотермии происходит снижение активности амилазы на 15 - 20% от исходной величины, при этом трипсинингибирующая активность наоборот повышалась на 20 - 28%. У 25% собак амилаза наоборот была повышена на 14 -15%, а трипсинингибирующая активность снижена - на 39 - 40% (у этих животных обнаружен тотальный некроз железы). У всех этих животных трипсинингибирующая активность в портальной крови оказалась на 14 - 16% выше, чем в периферической. Это подчеркивает важность печени в поддержании гомеостаза при остром панкреатите, а так же и то, что гипотермия железы бывает эффективной только у животных, у которых еще не развилась тотальная деструкция ткани. Определена так же и роль гипотермии в снижении явлений острого посттравматического панкреатита, который обычно развивается после выполнения операций в гастродуоденальной зоне. Было установлено, что при 6 - 8 часовом травматическом воздействии на поджелудочную железу у собак наблюдается рост амилазы в портальной крови - в 3,45 раза по сравнению с исходной величиной. После же ее охлаждения наступает падение уровня амилазы в периферической крови на 46%, а в портальной - на 63%.

Описанные исследования свидетельствуют о целесообразности использования междисциплинарной интеграции в разработке моделей лечения острого панкреатита. Она позволила обосновать возможность использования в клинической практике объемной локальной гипотермии поджелудочной железы и применить ее у 49 пациентов (летальность 18,4%). Метод оказался не только эффективным и безопасным, но и простым в применении.

Таким образом, современное состояние здравоохранения, медицинского образования и науки требуют определенных коррекций, без которых темпы экономического роса страны будут замедлены, а демографические проблемы сохранятся на многие годы.