| ||||||||
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии Научно-исследовательский институт хирургии им. А.В.Вишневского Российской академии медицинских наук
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИПособие для врачей Под редакцией : В.Д.Федорова , В.Г.Плешкова , Л.С.Страчунского
2004г Пособие разработано в Научно-исследовательском институте антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, г.Смоленск и НИИ хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г.Москва. Под редакцией : В.Д.Федорова, В.Г.Плешкова, Л.С.Страчунского Авторский коллектив : А.В. Беденков - НИИ антимикробной химиотерапии, г.Смоленск Н.А.Ефименко, А.С.Базаров - ГИУВ МО РФ, г.Москва В.Н.Французов - ГВКГим. акад. Н.Н.Бурденко, г.Москва В.М. Шумейко, Р.Н.Диго - Владивостокский государственный медицинский университет, г.Владивосток В.А.Руднов - Уральская государственная медицинская академия, г.Екатеринбург Н.И.Короткое, В.П.Коськин - Ивановская государственная медицинская академия, г.Иваново Е.А.Оганесян - Областная клиническая больница, г.Калуга А.И.Гречишкин, Н.В.Власова - Муниципальное лечебно-диагностическое учреждение, г.Краснодар Д.А.Здзитовецкий, В.Ю.Рогкустов - Красноярская государственная медицинская академия, г.Красноярск А.А.Рог, С.Н.Гусятин - Городская клиническая больница № 15, г.Москва М.Н.Зубков, М.М.Зубков - Городская клиническая больница № 23, г. Москва С.В.Скальский, С.Ф.Иванова - Омская государственная медицинская академия, г.Омск И.В.Смирнов, Н.Ю.Гончаренко- Рязанский государственный медицинский университет, г.Рязань Е.А.Столяров, В.В.Косарев- Самарский государственный медицинский университет, г.Самара С.А.Шляпников, И.Ф.Оранский - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, г.Санкт-Петербург А.А.Муконин, А.В.Голуб - Смоленская государственная медицинская академия, г.Смоленск А.И.Цирьев - Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Б.А.Гиберт, Э.А.Ортенберг - Тюменская государственная медицинская академия, г.Тюмень Рецензенты : В.А.Ступин — заведующий кафедрой госпитальной хирургии Российского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор Е.А.Войновский - главный хирург Медицинского управления Службы тыла Министерства внутренних дел РФ, д.м.н., профессор В пособии анализируется сложившаяся в стране тактика проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при абдоминальных операциях на основе результатов многоцентрового ретроспективного исследования состояния антибиотикопрофилактики при абдоминальных операциях в стационарах России. Представлены режимы проведения периоперационной антибиотикопрофилактики, которые должны быть стандартом при абдоминальных операциях. Пособие предназначено для хирургов, анестезиологов, клинических фармакологов, госпитальных эпидемиологов. СОДЕРЖАНИЕ Противопоказания к применению метода Демографические характеристики Периоперационная антибиотикопрофилактика при чистых вмешательствах Периоперационная антибиотикопрофилактика при условночистых вмешательствах Операции на желудке (резекция и гастрэктомия) Периоперационная антибиотикопрофилактика при контаминированных вмешательствах Практические рекомендации по периоперационной антибиотикопрофилактике в абдоминальной хирургии Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) приходится порядка 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть — затрагивает орган или полость. В структуре причин послеоперационной летальности, ИОХВ составляют до 75% всех случаев [1]. По данным отечественных авторов частота возникновения послеоперационной инфекции при проведении плановых операций составляет 6,5% и колеблется в зависимости от вида оперативного вмешательства [2]. Так, по данным Н.Н. Каншина и соавт., частота инфекции после аппендэктомии составляет 13,1% в госпитальном периоде и 23,3% в постгоспитальном периоде [3]. Развитие ИОХВ не только приводит к увеличению длительности пребывания пациента в стационаре в среднем на 1 неделю, но и повышает общую стоимость лечения на 10-20% [1,4]. В США экономические потери, связанные с ИОХВ, составляют 1,5 миллиарда долларов в год [1,4]. В целом, вопрос в пользу проведения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), как одного из ведущих факторов предупреждения развития ИОХВ, был решен в мире к концу 1970-х годов. Показано, что при введении антибиотика за 1 час до операции ИОХВ развивается в 0,5% случаев. Назначение антибиотиков после окончания операции при поступлении пациента в палату не приводит к существенному снижению частоты развития ИОХВ [5]. В тоже время у многих российских хирургов сложилось скептическое отношение к антибиотикопрофилактике. Во многом это связано с тем, что такая «антибиотикопрофилактика» начинается после окончания операции, когда больной поступает в палату. Обычный курс такой профилактики составляет 5-7 дней и включает в себя антибиотики, имеющиеся в данный момент в отделении (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Лишь в отдельных стационарах используются протоколы ПАП с введением первой дозы препарата перед началом операции. Нечетко определены показания для ПАП. При ее проведении не всегда проводится правильный выбор препарата и, что особенно важно для эффективной профилактики, часто не соблюдается время введения антибиотика относительно начала операции [6]. Далеко не все пациенты, подвергающиеся абдоминальным операциям, нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков. Неоправданное применение антибиотиков повышает стоимость лечения и способствует появлению и распространению резистентных штаммов микроорганизмов [4]. Плановые и экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА Противопоказаний к применению метода нет. В результате многоцентрового исследования выявлены особенности применения антибиотиков в периоперационном периоде при абдоминальных операциях в стационарах России и предложены методы ее оптимизации. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ В исследовании приняли участие 16 хирургических отделений и стационаров из различных регионов РФ. В общей сложности было обследовано 3836 пациентов (51% женщин и 49% мужчин, средний возраст пациентов составил 50,0±17,4 лет) находившихся на стационарном лечении и перенесших одну из следующих операций: операция на желудке, холецистэктомия, аппендэктомия, грыжесечение, колоректальная операция (колотомия, колостомия, резекция ободочной кишки, гемиколэктомия, субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, экстирпация прямой кишки, резекция прямой кишки). ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ИОХВ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ Общая частота развития ИОХВ при абдоминальных операциях составила 6,9%. Наиболее часто они развивались при колоректальных операциях (13,9%), за ними следуют операции на желудке (10,4%), аппендэктомия (5,1%), грыжесечение (4,1%) и холецистэктомия (2,5%). Полученные данные в большинстве случаев соответствуют результатам ранее проведенных исследований. Так, частота развития ИОХВ после холецистэктомии во Франции составляет 2,3% [7]. По данным систематического обзора при использовании ПАП частота развития ИОХВ в колоректальной хирургии составляет 11,1% [8]. В исследовании, проведенном отечественными авторами, частота развития госпитальной ИОХВ после аппендэктомии составила 13,1 % [3], что значительно превышает полученные нами данные (5,1%). Учитывая ретроспективный характер нашего исследования, можно предположить, что реальная частота развития ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии в российских стационарах превышает полученные нами результаты. Развитие послеоперационной инфекции при всех видах оперативных вмешательств значительно увеличивало продолжительность пребывания пациента в стационаре (табл. 1). Таблица 1. Средняя длительность пребывания в стационаре в зависимости от ИОХВ
В проведенном ранее исследовании увеличение срока лечения пациентов в стационаре при развитии инфекции после аппендэктомии составило 19,5 дней [3]. Согласно результатам другого исследования, развитие ИОХВ после холецистэктомии увеличивает сроки лечения в стационаре на 9,5 дней, грыжесечения - на 12,2 дней, колэктомии - на 23,7 дней [9]. Развитие послеоперационной инфекции после колоректальных операций приводит к пролонгации госпитализации на 12,0-12,6 дней (в нашем исследовании на 11,7 дней) [8]. Антибактериальная терапия в предоперационном периоде при грыжесечении в среднем продолжалась 5±2,2 дней и проводилась в 3,8%. ПАП назначалась в 28,4%. Послеоперационная антибактериальная терапия в среднем длилась 6,5±2,9 дней. Частота ее проведения составила 79,9%. Наиболее часто при проведении предоперационной терапии назначались ампициллин -21,1%, ампициллин/оксацилин -10,5% и гентамицин - 10,5%. ПАП в большинстве случаев была представлена цефуроксимом - 42,5%, цефазолином - 16,4% и амоксициллином/клавуланатом - 15,1%. В послеоперационном периоде преимущественно назначались гентамицин - 24,6%, ампициллин - 14,7% и ампициллин/оксациллин - 14,7%. Следует отметить, что грыжесечение не требует проведения антибио тикопрофилактики, так как результаты рандомизированных клинических исследований не подтвердили, что она достоверно снижает частоту ИОХВ [10, 11]. ПАП ПРИ УСЛОВНО - ЧИСТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Операции на желудке ( резекция и гастрэктомия ) При проведении операции на желудке предоперационная терапия назначалась в 11,9% и продолжалась в среднем 7,2±3,6 дней. Принимая во внимание тот факт, что подавляющее большинство оперативных вмешательств (77%) было представлено операциями типа Бильрот I, II и гастрэктомией, использование ПАП в 45% случаев являлось недостаточным. Частота проведения послеоперационной терапии при операции на желудке составила 96,4% при средней продолжительности 6,6± 3,5 дней. Наиболее часто при проведении предоперационной терапии назначались метронидазол - 30,1%, ампициллин - 14,6% и пенициллин - 12,2%. Для ПАП наиболее часто использовались цефотаксим - 20,3%, цефуроксим - 19,6% и цефазолин - 17,6%. В послеоперационном периоде преимущественно назначались гентамицин - 30,3%, цефазолин - 11,2% и ампициллин/оксациллин - 10,4%. Учитывая, что ПАП при условно-чистых вмешательствах показана только пациентам из группы высокого риска [12], выявленную частоту ПАП (45%) трудно интерпретировать, т.к. дизайн исследования не включал оценку факторов риска пациентов. Использование цефотаксима является нецелесообразным, т.к. его активность против грамположительной флоры уступает цефалоспоринам I-II поколений. При холецистэктомии предоперационная антибактериальная терапия назначалась 20,5% пациентам на срок 5,7±3,2 дней. ПАП использовалась в 40,1% случаев, причем на долю открытой и минилапаротомическом холецистэктомии приходилось 65,3% всех операций. Частота проведения послеоперационной антибактериальной терапии составила 80,2% при продол жительности 6,2±2,8 дней. Предоперационная терапия чаще проводилась ампициллином -19,9%, пенициллином - 19,9% и гентамицином - 18,8%. Наиболее часто при про ведении ПАП использовались цефуроксим - 35,9%, амоксициллин/клавуланат - 17,6% и цефазолин - 14,8%. В послеоперационном периоде терапия преимущественно была представлена гентамицином - 29,5%, ампициллином - 17,2% и пенициллином - 12,9%. Принимая во внимание тот факт, что открытым способом данная операция выполнялась в 44,1% случаев (34,7% лапароскопическим и 21,2% минилапаротомическим), выявленная частота антибиотикопрофилактики соответствует существующим в настоящее время рекомендациям. Так, при проведении открытой холецистэктомии ПАП показана и достоверно снижает частоту послеоперационной инфекции, что подтверж дено результатами метаанализа проспективных клинических исследований [13]. Лапароскопическая холецистэктомия на основании последних рекомендаций не требует проведения антибиотикопрофилактики [14,15,16]. Выбор цефуроксима с точки зрения существующих рекомендаций является абсолютно обоснованным [12]. ПАП ПРИ КОНТАМИНИРОВАННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Предоперационная антибактериальная терапия назначалась в 1,3% на срок 2,1±1,6 дней. ПАП при аппендэктомии, в 95,4% выполняемой открытым способом, использовалась в 21,6%. Послеоперационная терапия назначалась в 91,8% и продолжалась 6,5±2,7 дней. В предоперационном периоде наиболее часто терапия была представлена ампициллином - 41,7%, гентамицином - 25% и метронидазолом - 8,3%. При проведении ПАП преимущественно назначались цефазолин - 38,5%, цефуроксим - 21,8% и метронидазол - 10,3%. Послеоперационная антибактериальная терапия чаще проводилась гентамицином - 29,2%, ампициллином - 17,1%, ампициллином/оксациллином - 11,2%. Согласно доказательным данным, аппендэктомия является абсолютным показанием к антибиотикопрофилактике [17,18,19]. Проведение антибиотикопрофилактики при аппендэктомии позволяет сократить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в среднем с 10% до 1% случаев [12]. По отечественным данным, частота ИОХВ после аппендэктомии составляет 13,1 % в госпитальном периоде и 23,3% в постгоспитальном периоде [3]. При аппендэктомии препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам. Назначение цефазолина с данной целью не целесообразно, т.к. ИОХВ чаще вызывается грамотрицательными микроорганизмами и анаэробами. Длительность предоперационной антибактериальной терапии составила 6,1±3,7 дней, а частота назначения - 17,7%. ПАП при колоректальных операциях, являющихся абсолютным показанием к ее проведению, назначалась только в 65,5%. При продолжительности послеоперационной терапии в 7±3,3 дней, она использовалась в 95%. При проведении предоперационной терапии наиболее часто назначались метронидазол - 40,1%, канамицин -11,7% и гентамицин - 10,5%. ПАП была чаще представлена цефазолином - 18,8%, гентамицином - 18,3% и цефуроксимом - 17,7%. В послеоперационном периоде при антибактериальной терапии преимущественно использовались гентамицин - 28,8%, метронидазол - 11,9% и цефазолин - 11,4%. Данный вид оперативных вмешательств является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов с профилактической целью [8]. Согласно данным проспективных контролируемых исследований проведение ПАП при колоректальных оперативных вмешательствах позволяет снизить частоту ИОХВ с 40,2% до 12,9% [8]. Кроме того, также как и в случае с аппендэктомией, ИОХВ вызывается теми же возбудителями и наиболее предпочтительно с профилактической целью использовать амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, комбинацию гентамицина с метронидазолом, а не цефазолин. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПАП В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Под периоперационной антибиотикопрофилактикой понимают назначение пациенту антибактериального препарата до микробной контаминации операционной раны или развития ИОХВ, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции. Одним из основных факторов, влияющих на развитие ИОХВ, является степень микробной обсемененности операционной раны. В зависимости от нее операционные раны принято подразделять на чистые, условночистые, контаминированные и грязные (табл. 2). Проведение ПАП рекомендуется при условно-чистых (например, пилоропластика) и контаминированных ранах (например, острый неперфоративный негангренозный аппендицит), что приводит к снижению частоты развития послеоперационной раневой инфекции. При оперативных вмешательствах с образованием чистых ран (например, грыжесечение) ПАП не показана. Исключение составляют случаи, когда вероятность развития послеоперационной раневой инфекции существенно повышается за счет наличия факторов риска (например, герниопластика с имплантацией искусственных материалов, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст). Критерии выбора препарата для ПАП • Спектр активности препарата должен включать наиболее частых
возбудителей послеоперационной раневой инфекции, в первую • Доза антибиотика соответствует обычной терапевтической дозе. • Временем введения препарата для большинства плановых и экстренных операций принято считать время проведения вводного наркоза - за 30-40 минут до операции. Это обусловлено необходимостью создания эффективной концентрации антибиотика в операционной ране на момент первого разреза. • Кратность введения определяется периодом полувыведения антибиотика. Как правило, препарат вводится однократно. Повторная • Продолжение введения антибиотика после операции при отсутствии прямых показаний не приводит к повышению эффективности, т.к. не предотвращает развитие ИОХВ и является нерациональным, ввиду увеличения расходов, частоты развития нежелательных лекар ственных реакций и роста антибиотикорезистентности. • Основным путем введения является внутривенный, что обеспечивает оптимальную концентрацию в крови и тканях к моменту операции. Таблица 2. Классификация хирургических ран при абдоминальных операциях [4]
Рекомендуемые режимы ПАП при абдоминальных операциях [20, 21, 22]
1 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ. 2 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока. Лапароскопическая холецистэктомия при отсутствии факторов риска профилактика не показана. 3 Проводится короткий курс деконтаминации после соответствующей диеты и очищения желудка: канамицин (гентамицин) и эритромицин по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции. 4 Лапароскопическая или нелапароскопическая герниопластика без имплантации искусственных материалов и при отсутствии факторов риска - ПАП не показана. 5 Может вызвать нейромышечную блокаду. Рекомендации по ПАП в абдоминальной хирургии разработаны на основании данных многоцентрового ретроспективного исследования по изучению состояния ПАП при абдоминальных операциях в стационарах России. ПАП проводится при грыжесечении, операциях на желудке, холецистэктомии, аппендэктомии и колоректальной операции в 28,4%; 45%; 40,1%; 21,6% и 65,5% случаев соответственно. Частота развития ИОХВ колеблется от 2,5% (холецистэктомия) до 13,9% (колоректальные операции). Учитывая ретроспективный характер исследования, можно предполагать, что реальные цифры превышают полученные результаты. Развитие ИОХВ способствует увеличению сроков госпитализации на срок от 8 (аппендэктомия) до 16 (грыжесечение) дней. Независимо от наличия или отсутствия ИОХВ в подавляющем большинстве случаев (от 79,9% до 96,4%) пациентам часто необоснованно назначается послеоперационная антибактериальная терапия на срок от 6,2 до 7 дней. Проведение мониторинга рутинной практики ПАП на локальном и региональном уровнях на основании ежегодной ретроспективной оценки последовательной выборки историй болезни пациентов, перенесших абдоминальную операцию, а также предложенная тактика выбора антибиотиков и режимов их назначения, позволят повысить эффективность ПАП, усилить защиту хирургических пациентов от инфекций и снизить экономические затраты, связанные с нерациональным назначением антибиотиков. • Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections. Crit Care Med, 2001; 29 (suppl. 4): 97-9 • Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая ин фекция. Руководство для врачей, 2-е изд., М.: 1991 • Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и соавт. Осложнения
заживления раны после аппендэктомии. Медицинские и экономи • Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Guideline for prevention
of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999; 20: • Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical infection. N. Engl. J. Med. 1992; 326: 281-6 • Roy M.C., Gagne E., Paradis A. Antimicrobial prophylaxis in surgery: evaluation of practice in tertiary care hospital. 37 Ih ICAAC; 1997 Sep 28-Oct 1; Toronto , Canada . Washington: ASM Press; 1997. Abstract J-158 • Golliot F., Astagneau P., Brucker G. Surveillance of surgical site infections: results of the INCISO 1998 Network. Ann Chir, 1999; 53: 890-897 • Song E, Glenny A. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a
systematic review of randomized controlled trials. Health Technol • SCRIP, 1997; 2269: 5 • Taylor E.W., Byrne D.J., Leaper D.J., et. al. Antibiotic prophylaxis and open groin hernia repair. World J Surg, 1997; 21:811-815 • Platt R. Guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis. In: Abrutyn E.,
Goldmann D. A., Scheckler W. E., editors. Saunders infection control • Kernodle D.S., Kaiser A.B. Postoperative infections and antimicrobial
prophylaxis. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., editors. Principles • MeijerW.S., Schmitz P.I., JeekelJ. Meta-analysis of randomised, controlled trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Surg, 1990; 77: 283-290 • Frantzides C.T., Sykes A. A reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg, 1994; 4: 375-378 • Garcia N., Kapur S., McClane J., et. al. Surgical infections and
prophylactic antibiotics: 341 consecutive cases of gall bladder surgery in • Lippert H. Antimicrobial prophylaxis in laparoscopic and conventional
cholecystectomy. Conclusions of a large prospective multicenter quality • Donovan I.A., Ellis D., Gatehouse D., et. al. One-dose antibiotic
prophylaxis against wounds infection after appendectomy: a randomised • Willis A.T., Ferguson I.R., Jones P.H., et. al. Metronidazole in prevention and treatment of Bacteroides infections after appendectomy. BMJ, 1976; 1:318-321 • WinslowR.E., DeanR.E., Harley J.W. Acute non-perforating appendicitis. Arch Surg, 1983; 118: 651-655 • Taylor E. W. Abdominal and other surgical infections. In: Finch R. G.,
Greenwood D., Norrby S. R., Whitley R. J., editors. Antibiotic and • Medical letter. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Med Lett Drugs Ther, 2001; 43: 92-97 • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 45: Antibiotic
(SIGN). SIGN 45: Antibiotic Prophylaxis in Surgery. Edinburg : SIGN; ПРИЛОЖЕНИЕ Антибактериальные препараты для ПАП при абдоминальных операциях
|
