ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагая благосклонному вниманию советских хирургов «Этюды желудочной хирургии», я, естественно, должен спросить самого себя, нужна ли подобная книга? Разумеется, нельзя рассчитывать, что строгие критики примут на веру аргументацию самого автора в защиту целесообразности выхода в свет его книги. Я и не рассчитываю полностью удовлетворить строгих, взыскательных критиков, а надеюсь заинтересовать именно благосклонных читателей, доверяющих суждениям общего хирурга, который основывает свои раздумья и заключения на опыте свыше 17 000 наблюдений разнообразной желудочной хирургии. Опыт этот накапливался в течение довольно долгого периода. Вполне точные отчетные данные я мог бы привести с 1922 г., т. е. начиная с периода своей работы в Серпухове, ибо подробный печатный отчет больницы «Красный текстильщик» был издан в 1928 г., в год перехода моего в Москву в Институт имени Склифосовского. Но так как с того времени прошло уже 26 лет, то можно считать, что и этот срок является достаточным для оценки групповых наблюдений, вполне сходных, ибо принципиальные установки и тактика сохранялись в течение всего отчетного периода. Как уже упоминалось, численно наши отчеты по Институту имени Склифосовского превысили 17 000 наблюдений в области хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы эти публиковались в периодической печати по мере накопления, и, как видно из приложенного библиографического списка, число отдельных работ превысило три десятка. Большие итоги подводились несколько раз: первый раз в конце декабря 1938 г. для программного доклада на XXIV съезде хирургов; второй раз для доклада на юбилейном XXV Всесоюзном съезде хирургов в Москве в октябре 1946 г. Последний раз итоги подведены за 1948—1953 гг. Приводимые ниже таблицы и диаграммы содержат цифровые данные за этот период по всем избранным отделам желудочной хирургии. Как видно из табл. 1 и диаграммы (рис. 1), в некоторых специальных разделах желудочной хирургии наш опыт стал весьма значительным. Это относится особенно к экстренной желудочной хирургии, т. е. к прободным язвам и острым желудочным кровотечениям. Можно заметить, что среди 3 607 операций при прободениях свыше 2 400 относятся к первичным резекциям. Точно так же самостоятельный интерес могут представлять 904 экстренные операции при профузных кровотечениях .

Наконец, и в главе о раке желудка серия тотальных гастрэктомий при кардиальных опухолях оправдывает, мне кажется, отведенное ей отдельное место. Все сказанное могло бы послужить основанием для составления книги с более конкретным наименованием, скажем, «Руководство» или «Основы» желудочной хирургии. Я уклонился от этого, ибо подобная работа должна была бы включить главы, посвященные патологической анатомии, диагностике—положительной и диференциальной, подробные главы о рентгенологическом исследовании и гастроскопии и, наконец, детальные указания о принципах и технике консервативного лечения диэтой, лекарствами и минеральными водами. Наша книга содержит только разбор показаний к желудочной хирургии, выбор методов операций и оценку получаемых результатов. Этим узловым вопросам предпослана глава, иллюстрирующая пути развития желудочной хирургии с подробным критическим анализом, из которого и складываются теоретические установки самого автора. Поскольку то и другое допускает чью угодно критику, я не позволил себе именовать книгу ни «Руководством», ни тем более учебником, а выбрал скромное название «Этюды». Мне кажется достаточно оправданным и желание опубликовать плоды 30-летней активной деятельности на поприще хирургии желудка. Мы представляем их на суд отечественных хирургов с единственной оговоркой, что наши данные составлялись из результатов деятельности очень многих хирургов самых различных способностей. Это не могло не отражаться на исходах операций. Ведь в эти годы за наиболее ответственные операции брался не один десяток вновь прибывавших хирургов при ассистенции врачей-курсантов или даже студентов. Хирургов обучать необходимо, но обстоятельство это следует учитывать при оценке публикуемых результатов.

В заключение несколько слов о ссылках на литературные источники. Располагая собственным значительным отчетным материалом, мы могли бы лишь редко прибегать к сравнительным сопоставлениям с зарубежными данными. Мы и стремились придерживаться этой тактики по всем вопросам, которые достаточно убедительно решались собственными наблюдениями. Но по некоторым специальным вопросам необходимо было использовать новейшие публикации. Таковы, например, некоторые хорошо отобранные статистические сводки о смертельных желудочных кровотечениях, принадлежащие Блекфорду, который изучал этот вопрос уже много лет. Точно так же, как ни обширен наш материал по прободным язвам, но вследствие того, что громадное большинство больных подвергалось первичным резекциям, мы не имеем собственных данных для изучения отдаленных результатов простых ушиваний. Вернее, наш статистический материал по зашиваниям прободений касается лишь наиболее запущенных перитонитов у пожилых людей, а потому не может служить для сравнения с итогами гастрэктомий. Поэтому пришлось воспользоваться некоторыми крупными сводками иностранных авторов, суммирующими отдаленные исходы простых зашиваний, что позволяет выпукло представить преимущества радикальных операций над компромиссными. В главе о хронических язвах очень важным является раздел о частоте раковых дегенерации. Мы не имеем собственных данных по этой ответственной проблеме и вынуждены были ссылаться на работы Финстерера из Вены и Аллена из Бостона. Наконец, наши материалы об операбильности рака желудка и результатах непосредственных и отдаленных мы сопоставляем с аналогичными, крупнейшими из опубликованных до сих пор сводками клиник Мейо. Проводить такое сопоставление оказалось тем соблазнительнее, что, уступая этим американским данным количественно (и единственно в этой главе), наши итоги в качественном отношении оказались весьма сходными.

ГЛАВА 1. ПУТИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ ХИРУРГИИ

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Несмотря на то, что уже в XVII и XVIII веке делались отдельные попытки удаления проглоченных инородных тел из желудка, планомерное развитие желудочной хирургии могло начаться, разумеется, только со времени открытия наркоза и антисептики, т. е. со второй половины XIX века. При современных наших представлениях, складывающихся в спокойной привычной обстановке асептических операционных, где самые сложные полостные операции производятся на больных под полной анестезией, нам трудно представить себе те сцены, которые имели место при кровавых операциях в давние времена. Поэтому, может быть, небезинтересно вкратце процитировать сообщение об одном из таких вмешательств. Оно касается оперативного удаления ножа, проглоченного крестьянином, который с целью вызвать рвоту стал щекотать свой зев рукояткой ножа и нечаянно проглотил его. Случай этот опубликован Даниэлем Бекером (Daniel Becker) в работе под названием «Cultivori prussiaci curatio singularis» (Leyde, 1636). «Ввиду редкости случая, которому в литературе едва ли найдется подобный»), Бекер созвал собрание Кенигсбергского факультета 25 июня 1635 г.; убедившись, что сообщаемый больным анамнез «не есть плод фантазии» и что силы больного допускают операдию, порешили сделать ее, дав «болеутоляющего испанского бальзама». 9 июля при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к гастротомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург Daniel Schwabe вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его задепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен «при аплодисментах присутствующих». На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течение 14 суток давалось лишь тепловатое питье. Выздоровление. В работе Бекера помещен портрет больного и изображение ножа размером 5,5 дюймов. В диссертации К. Клейна (Москва, 1895) сообщается, что с 1602 по 1877 г. в литературе описано 17 гастротомий для извлечения проглоченных предметов, пролежавших в желудке от 3 дней до 2 1/2 лет. Это были 5 ножей, 6 вилок, 4 ложки, кусок свинца и один катетер. Но, несмотря на настоятельность показаний к операциям и всю беспомощность консервативного лечения, как, например, при полных рубцовых сужениях привратника, хирургия желудка долгими десятилетиями оставалась главой, недоступной даже лучшим клиницистам прошлого века. Наиболее ранняя экспериментальная работа, затрагивающая вопросы оперативного лечения непреодолимых стриктур привратника, принадлежит гиссенскому хирургу Меррему. Движимый желанием помочь своему заболевшему товарищу хирургу с явлениями непроходимости привратника, Меррем в 1810 г. проделал опыты антральных резекций у собак. Он оперировал слева, параллельно реберному краю, кровотечение останавливал губкой, смоченной в уксусе. Соустье осуществлялось путем «инвагинации и гастроррафии»; концы нитей выводились наружу. Из трех собак одна умерла на 22-й день после операции при явлениях рвоты, вторая была украдена на 27-й день, будучи, повидимому, здоровой, и третья погибла от перитонита на вторые сутки. К сожалению, эти опыты Меррема пе только не встретили сочувствия у современников, но их сопровождала на протяжении нескольких десятилетий самая суровая, насмешливая критика, и притом со стороны виднейших тогдашних хирургов. Лангенбек, Диффенбах, Блазиус (Langenbeck, Dieffenbach, Blasius) раздраженно иронизировали над «юношескими грезами Меррема». В 1828 г. Лангенбек писал, что «операция эта доставит безнадежному больному только более скорую и более мучительную смерть». Блазиус считал в 1841 г., что «опыты Меррема недостаточны, да и вообще не могут иметь решающего значения». А Гюнтер (Gunther) даже в 60-х годах упоминал о них со снисходительной усмешкой, называя идею Меррема «бредом», «фантазией». Только в 1869 г. Куссмауль (Kussmaul) в своей работе о желудочном зонде и лечении желудочных расширений откачиваниями, будучи вынужден признать паллиативный характер предлагаемого вмешательства, меланхолически замечает: «Но кто бы дерзнул ответить в настоящее время на вопрос, не удастся ли будущим, более смелым и предприимчивым поколениям достигнуть при подобных случаях радикального излечения путем уничтожения стриктуры при помощи ножа или зонда? Впрочем, уже одна попытка поставить вопрос таким образом вызывает, вероятно, лишь большую или меньшую усмешку». Ровно через 10 лет Пеан (Рёап) осуществил эту мысль на человеке. Но задолго до этого в истории желудочной хирургии суждено было произойти крупному событию, открывшему новую эру в развитии нашей науки. Это случилось в Москве, в ноябре 1842 г., когда доктор медицины и хирургии Василий Александрович Басов в Московском обществе испытателей природы прочитал свой знаменитый доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных». После сжатого, но чрезвычайно логичного введения, упомянув о хорошо известном случае Бомона (Beaumont) с канадским охотником, у которого вследствие ранения образовался спонтанный желудочный свищ, Басов поставил вопрос: «Нельзя ли подчинить эту случайность произволу естествоиспытателя, делая искусственное отверстие в желудке животных? Восемь опытов, сделанных нами в этом году над собаками, решают предложенный вопрос утвердительно». Далее Басов описывает технику своих операций, группируя подготовку, само вмешательство и последовательный уход в семи параграфах. Процитирую два из них: «5. Держа двумя пальцами переднюю стенку желудка в середине между ветвями сосудов, почти против пищеприемника, отступя несколько к слепому мешку (saccus caecus) желудка—сквозь верхнюю губу раны близ наружного угла (косого левостороннего разреза.— С. Ю.), потом сквозь мышечный слой желудка, на пространстве полудюйма и, наконец, сквозь нижнюю губу раны пропускается игла с навощенной шелковой ниткой, посредством которой делается узловатый шов. По наложении этого шва вправляется сальник и делается такой же шов близ внутреннего угла раны. Стенка желудка между швами разрезается на пространстве 10—12 парижских линий; края этого разреза соединяются с краями наружного разреза посредством 6—8 узловатых швов так, чтобы разрез слизистой оболочки соприкасался с разрезом кожи. 6. По окончании операции животное в течение трех дней, кроме воды или жидкого отвара овсянки, ничего не получает; на четвертый день дается отвар овсянки с говядиной; с девятого дня обыкновенная пища, количество которой, однакоже, не должно превышать полуфунта за один раз». Заканчивает свою записку Басов следующими замечательными выводами: «Эти опыты указывают на возможность делать подобное искусственное отверстие у человека, когда естественный путь для принятия и прохождения пищи и питья в желудок закрыт или загражден наростами, опухолями и пр.; может быть, искусственное отверстие будет иметь приложение и в лечении полипов, вырастающих из нижней части пищеприемника в полость желудка, и при других болезнях, причисляемых к неизлечимым по причине невозможности непосредственного доступа в желудок». Можно ли выразиться яснее? И сами эксперименты, и выводы из них не оставляют никаких сомнений, что операция гастростомии была задумана и осуществлена на животных впервые в мире русским хирургом профессором Василием Александровичем Басовым. Опыты эти открыли целую эпоху в желудочной хирургии. Они были опубликованы в декабре 1842 г. в Москве в «Bulletin de la Societe Imperiale des naturalistes de Moscou» и в сборнике Дубовицкого «Записки по части врачебных наук». Выдающиеся эксперименты Басова на год опередили сходные работы Блондло (Blondlot) во Франции и Уотсона (Watson) в Соединенных Штатах Америки. Только через 4 года после работ Басова в Парижскую академию наук были поданы три доклада о «Gastrostomie fistuleuse» французским хирургом Седилло (Sedillot). Изложив показания и технику задуманной гастростомии и хорошие результаты своих опытов на животных, Седилло искал апробации академии для операций на людях. Он был так увлечен своей идеей, что в конце первого доклада восклицает: «Сущность этой операции нам представляется настолько рациональной и благоприятной, что мы только удивляемся быть первым, кто ее предложил и кто выявил все ее значение». Он, разумеется, и не предполагал, что со всем этим он опоздал на целых четыре года, что в Москве В. А. Басов давно уже проделал успешные гастростомии на собаках и совершенно ясно и точно установил показания к операциям на людях в своих докладах и статье, опубликованной также и на французском языке. Парижская академия отнеслась к докладам Седилло с холодным равнодушием. В ту же пору другой французский хирург Петель де Като (Petel de Gateau), обратившись в «Societe medicale de Douai» за советом, намереваясь делать гастростомию умиравшему от голода больному, получил ответ ученого общества, что «оно считает гастростомию как операцию неприменимой». И, наконец, в том же 1846 г. суровый приговор операции гастростомии произнес крупнейший авторитет тогдашней германской хирургии Диффенбах: «В подобных операциях нечего искать выздоровлений, и они имеют не больше практического значения, чем юношеские грезы Меррема над больным привратником». Но все эти скептические высказывания не остановили Седилло, и 13 ноября 1849 г. в Страсбурге в присутствии многих членов факультета он сделал первую гастростомию мяснику 52 лет, страдавшему раковой непроходимостью пищевода. Канюля с широкими бортами была введена через прокол желудочной стенки. Но удержать ее не удалось, ибо «тяжесть желудка тотчас же увлекла ее в полость живота». Больной умер через час после операции. Эта неудача надолго остановила Седилло и заставила его кардинальным образом пересмотреть свою технику. Только в 1853 г. он решил сначала подшить желудок, как это делал Басов 11 лет тому назад. 58-летнему кучеру, страдавшему раком пищевода, под хлороформом подшили желудок к разрезу брюшной стенки. Но через час после операции при кашле больного желудок оторвался и ушел "в брюшную полость. Снова был дан хлороформный наркоз и подтянутый желудок был ущемлен браншами зажима, оставленного до пятого дня, когда ущемленный участок омертвел. Тогда вставили канюлю и начали кормить больного. Смерть последовала на 10-й день от неполного сращения и перитонита. За 30 лет (1849—1879) из 33 больных, подвергшихся гастростомии в различных странах Европы и Америки, только один прожил 40 дней и десять —по 20 дней. И только в 1876 г. французский хирург Верней (Verneuil), вооруженный листеровской антисептикой, добился, наконец, успешного результата гастростомии у больного с рубцовым сужением пищевода вследствие ожога. Больной прожил 15 месяцев и умер от чахотки. И почти в то же самое время первая гастростомия в России была сделана в Москве Владимиром Федоровичем Снегиревым. Листеровская антисептика открыла новые, небывалые возможности для хирургии. Заново начала разрабатываться на новой основе и вся брюшная хирургия. Воскресли забытые эксперименты Меррема и возникли целые серии экспериментальных работ по желудочной хирургии. Гуссенбауер, Винивартер, Черни, Кайзер, Скриба (Gussenbauer, Winiwarter, Czerny, Kaiser, Scriba) при соблюдении «всех листеровских требований» производят на собаках и кошках всевозможные эксцизии и резекции желудков, правда, с громадной смертностью. Гораздо дальше шли исследования Л. Фидлера. Как видно из его диссертации, в течение двух предшествующих лет Фидлер сделал 12 операций на собаках, стремясь в максимальной степени приблизиться к условиям человеческой патологии. Для этого он сначала экстирпировал один привратник и лишь при вторичных операциях производил широкую резекцию желудка. «Если потом, по окончании выздоровления животного, у которого резецирован привратник или вся pars pylorica,—писал Фидлер,—предпринять вторичную резекцию той же части желудка, то мы приблизительно будем оперировать среди таких же условий, с какими встречаемся на операционном столе». Итак, все экспериментальные работы клонились к тому, чтобы изучить возможность резекций желудка при антральном и пилорическом раке. Вопрос достаточно назрел. Решение его ясно приближалось. Недаром на VI конгрессе германских хирургов в апреле 1877 г., на котором результаты гастростомии являлись главным программным вопросом, Бильрот произнес следующее: «Я все-таки думаю, что резекция желудка имеет свое будущее и вот почему: если мы можем безопасно накладывать свищ, можем рукой ощупывать желудочную карциному и при этом можем кое-что сказать об ее распространении, то что же теперь остается невозможного?». А Шенборн (Schonborn) к этому добавил: «Я верю в мечту сделать попытку экстирпации привратника... Что такая экстирпация возможна, не подлежит никакому сомнению. Но насколько велико окажется будущее, я не берусь определить». Честь и заслуга первой резекции желудка при антральной карциноме принадлежит французскому хирургу Пеану, который выполнил ее 9 апреля 1879 г. в присутствии десяти врачей. «Не довольствуясь вскрытием желудка для удаления инородных тел и образования желудочных свищей в случаях непреодолимых сужений пищевода, хирурги,—писал Пеан,—не побоялись предложить вырезывание опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно раковых, как наиболее частых. Мы назвали эту операцию „gastrectomie"». «Лично я,—продолжал Пеан,—мало склонен производить резекции желудка при раковых опухолях. Нужно было настойчивое желание больного, страдавшего органическим сужением привратника, которое было столь значительно, что в течение нескольких недель никакая пища не могла проходить. Крайняя степень истощения и перспектива неминуемой смерти от голода: в три месяца больной потерял 34 кило, т. е. одну треть своего веса. К этому прибавились жестокие боли, упадок духа, отвращение ко всем врачебным советам, преподанным целым сонмом известных врачей, но без всякой пользы, и твердое намерение больного кончить самоубийством, если мы не предпримем немедленно мер к избавлению его от невыносимого положения». «Разрез был сделан по средней линии в пять поперечных пальцев выше пупка и на столько же ниже его. Растянутый желудок занимал всю брюшную полость, образуя над кишечником род раздутого бурдюка, видимого только с передней поверхности. Осторожно оттягивая к средней линии partem pyloricam, констатировали наличие валикообразной опухоли, центр коей соответствовал привратнику. В соседней части большого сальника, на уровне большой кривизны, обнаружилось продолжение новообразования в виде маленьких неправильных долек, которые переходили на сальник». «Мы вырезали часть желудка и кишки выше и ниже опухоли; благодаря нашим кровоостанавливающим пинцетам, эта резекция произведена до известной степени a sec. Затем мы отделили часть пораженного сальника, держась дальше от новообразования, но не удаляя тканей напрасно. Сшивая стежками узловатого шва края разреза желудка и двенадцатиперстной кишки, мы старались сблизить друг с другом перитонеальные поверхности ввороченных краев разреза на возможно большем протяжении. Этот момент операции оказался труднее, нежели в какой-либо другой части пищеварительного канала, ибо стенка двенадцатиперстной кишки была истончена, атрофирована; разрез ее по окружности был гораздо уже, чем разрез желудка, стенка которого была гипертрофирована».

ДАЛЕЕ>>