Обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевого генеза

Статистика колоректального рака

Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. новых случаев рака прямой и ободочной кишки (3-й по частоте показатель заболеваемости онкологическими заболеваниями), а умирает почти 500 тыс. человек (четвертое место по показателю смертности).

В Росси за последние 20 лет (данные на 2004 год) регистрируется как отчетливый рост заболеваемости, так и некоторый рост смертности от этого вида злокачественных опухолей. Так, ежегодно заболевают колоректальным раком около 50 тыс. человек (третье место у мужчин после рака легких и желудка и второе место у женщин после рака молочной железы) при ежегодной смертности равной 35 тыс. [1] [5]. По прогнозам, основанным на темпах прироста заболеваемости, в большинстве регионов России рак толстой кишки в начале XXI века займет первое место в структуре онкологической заболеваемости.

По Краснодарскому краю [7] заболеваемость раком толстой кишки составляет 1831 человек в год (при раке ободочной кишки 1005, прямой ? 826). В сравнении с 1995 г . заболеваемость колоректальным раком увеличилась на 30%. Смертность при раке ободочной кишки 14,8% (149 человек), прямой – 12,2% (101). В структуре смертности первые места принадлежат раку легких (16,9%), молочной железы (11,4%), желудка (11,2%), ободочной кишки (7,1%), прямой кишки (6,1%).

Обтурационная кишечная непроходимость является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака толстой кишки. По данным большинства авторов частота ее колеблется от 30 до 76,8% [4, 6].

Среди госпитализированных по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости пациенты старше 60 лет составляют 80-90%. Отягощенность сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологией у этой категории лиц достигает 100%. Кроме того, единичные пациенты поступают в хирургический стационар в первые сутки после начала заболевания, подавляющее большинство (60-90%) – в сроки более 3-х суток [6, 11].

Все перечисленное обусловливает высокую послеоперационную летальность при острой кишечной непроходимости. Она в настоящее время по данным разных авторов достигает 23-52% [8]. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операции на высоте острой толстокишечной непроходимости достигает 38,6-80%.

В колопроктологическом отделении ККБ №1 за 2003- 2006 г .г. по поводу острой толстокишечной обтурационной непроходимости прооперировано 102 пациента. У 42 (41,1%) больных в послеоперационном периоде развились различные гнойно-септические осложнения. Шестнадцать (15,6%) пациентов умерло.

Особенности клиники толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Клиническое течение колоректального рака в основном определяется локализацией опухолевого очага.

Особенности клинического течения обтурационной непроходимости правой половины толстой кишки :

1. Общее число опухолей в структуре колоректального рака составляет около 10% .

2. Токсико-анемическим синдромом.

3. Жидкая консистенция толстокишечного содержимого и большой диаметр просвета толстой кишки в этом отделе обусловливают то, что непроходимость чаще вызывают большие, длительно растущие опухоли. Исключение составляют опухоли илеоцекального перехода, провоцирующие развитие острой толстокишечной непроходимости при сравнительно небольших размерах.

4. Длительность заболевания и интенсивное кровоснабжение правой половины толстой кишки приводят к относительно большему числу пациентов с генерализацей опухолевого процесса и наличием отдаленных метастазов в печени, канцероматозом брюшины.

5. Большой объем постстенотического участка толстой кишки обусловливает низкую эффективность консервативного лечения.

Особенности клинического течения обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки :

1. Левосторонняя локализация опухолей, включая локализацию в верхнеампулярном отделе прямой кишки, в структуре колоректального рака составляет 45-50% .

2. Плотность содержимого толстой кишки в этом ее отделе и относительно небольшой диаметр опухоли приводят к тому, что непроходимость чаще вызывают относительно небольшие, но циркулярно растущие эндофитные опухоли;

3. По этим же причинам явления тостокишечной непроходимости прослеживаются рано;

4. Небольшие размеры опухолей и сравнительно раннее развитие явлений непроходимости обусловливает то, что большинство из них резектабельны, отсутствуют отдаленные метастазы, даже при наличии декомпенсированной стадии заболевания.

5. Большой объем супрастенотического участка толстой кишки обусловливает более медленное развитие декомпенсации непроходимости.

Для опухолей прямой кишки характерно следующее:

1. В общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37% .

2. Широкий диаметр просвета и плотность кала приводят к ранней травматизации опухоли, быстрой манифестации заболевания ректальными кровотечениями, выделению слизи. Для опухолей анального канала характерно быстрое развитие болевого синдрома и крайне редкое развитие непроходимости

3. Симптомы декомпенсированной формы нарушения толстокишечной проходимости появляются при очень больших, длительно существующих опухолях смешанного характера роста. Как правило, к этому времени опухоли становятся нерезектабельными, часто имеются отдаленные метастазы рака. Проведение клизм часто затруднено из-за невозможности введения наконечника зонда.

4. Симптомы декомпенсации ввиду большой емкости супрастенотического отдела толстой кишки развиваются медленно, чаще больные поступают в стационар с клиникой субкомпенсированной стадии непроходимости.

Клиническая классификация нарушений проходимости толстой кишки при ее опухолевом поражении

Многообразие форм и клинических проявлений нарушения толстокишечной проходимости привело к тому, что длительное время отсутствовала четкость в выборе тактических установок по ведению больных и характеру выполняемых оперативных вмешательств в зависимости от степени кишечной непроходимости. Больше ясности в вопросах клинической оценки нарушений толстокишечной проходимости появилось после создания клинической классификации, предложенной ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в 1994 г . Основной идеей в предложенной классификации явилось выделение компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий.

Клиническая классификация нарушений толстокишечной проходимости выглядит следующим образом [11]:

1. Компенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости.

2. Субкомпенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости.

3. Декомпенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости (острая толстокишечная непроходимость):

а) острая толстокишечная непроходимость легкой степени;

б) острая толстокишечная непроходимость средней степени;

в) острая толстокишечная непроходимость тяжелой степени/

Для клинической картины КОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМЫ заболевания характерно усиление привычных запоров, которые являются фоновым состоянием для рака толстой кишки. Больные отмечают запоры до 2-3 суток, не сопровождаемые вздутиями живота. Запоры самостоятельно регулируются больными приемом слабительных и диетой. Общее состояние больных как правило удовлетворительное. Признаков эндогенной интоксикации нет.

При проведении колоноскопии возможен полный осмотр толстой кишки, включая престенотические отделы.

При выполнении обзорных рентгенограмм живота специфических изменений со стороны толстой кишки может и не быть.

Для клинической картины больных субкомпенсированной формы характерны упорные запоры (до 3-5 суток), которые сопровождаются вздутиями живота. На фоне запоров у больных появляются тошнота и ноющего характера боли в животе. Страдает общее состояние больных. Характерны слабость и плохой аппетит. Практически постоянно больными отмечается чувство дискомфорта в животе. Возможны симптомы эндогенной интоксикации. При пальпации характерно вздутие по ходу толстой кишки. Аускультативно усиление перистальтики.

При проведении колоноскопии возможен осмотр только престенотического участка толстой кишки. Дальнейшее проведение аппарата, как правило, становится невозможным.

При выполнении обзорных рентгенограмм живота характерными являются пневмотизация кишечника и ячеистость тени толстой кишки (более чем у 50% больных). Следует отметить, что часть больных ограничениями в диете могут длительно поддерживать состояние субкомпенсации.

Декомпенсированная форма нарушения проходимости является острой толстокишечной непроходимостью .

В развитии декомпенсации непроходимости большое значение играют погрешности в диете, прием большого количества содержащей клетчатку пищи.

Легкая степень острой толстокишечной непроходимости , встречается у 20-25% больных кишечной непроходимостью, поступающих в стационары по неотложным показаниям. Она характеризуется задержкой стула до 1-2, реже до 3 суток. Больные отмечают плохое отхождение газов. Боли носят постоянный ноющий характер. Реже отмечаются эпизоды схваткообразных болей. Характерна тошнота или одно-, двукратная рвота рефлекторного характера. Состояние больных чаще всего удовлетворительное. Вздутие живота за счет переполнения толстой кишки умеренное. При пальпации определяется раздутый участок толстой кишки. Перистальтика усилена.

При выполнении колоноскопии осмотр возможен только до уровня стенозирующей опухоли.

При выполнении обзорной рентгенограммы отмечается пневматоз толстой кишки.

Основной особенностью начальной стадии кишечной непроходимости является то, что у большинства больных возможно успешное проведение консервативных мероприятий по разрешению непроходимости.

Средняя степень острой толстокишечной непроходимости характеризуется наличием «развернутой» клинической картины толстокишечной непроходимости. Задержка стула при данной форме более длительна. Она составляет до 3-5 суток. Имеет место и задержка газов. Боли в животе носят схваткообразный характер. Постоянно беспокоят тошнота и повторно возникающие позывы к рвоте. Состояние больных чаще средней тяжести. Нарастает эндогенная интоксикация. Живот становится вздутым. Возможно наличие слабо выраженных симптомов раздражения брюшины. При аускультативном исследовании живота характерно усиление перистальтики, отчетливо определяется «шум плеска».

На обзорных рентгенограммах живота расширение диаметра толстой кишки достигает 8- 10 см . Видны толстокишечные уровни жидкости в виде чаш Клойбера.

Попытки проведения консервативных мероприятий по разрешению непроходимости чаще всего неэффективны.

Острая толстокишечная непроходимость тяжелой степени носит запущенный характер. В патологический процесс вовлекается тонкая кишка. Происходит контаминация и транслокация толстокишечной флоры через стенку тонкой кишки в кровеносное русло и полость брюшины. Возникает синдром энтеральной недостаточности. Расширение просвета кишки содержимым приводит к выраженным нарушениям в гемодинамическом русле проксимальных отделов толстой кишки с возможным возникновением диастатической перфорации. Наиболее характерными локализациями диастатической перфорации являются правая половина кишки - слепая кишка, восходящий и поперечный отделы ободочной кишки.

Состояние больных тяжелое. Выраженная эндогенная интоксикация. Боли носят постоянный характер. Многократная рвота. При пальпации живота определяется его значительное вздутие, болезненность и наличие симптомов раздражения брюшины. Аускультативно перистальтика не определяется, слышен «шум плеска» по всей поверхности живота.

Для рентгенологической картины характерно наличие тонкокишечных и толстокишечных уровней жидкости.

Для оценки тяжести состояния больных острой толстокишечной непроходимостью рядом авторов предлагается, помимо клинической оценки степени кишечной непроходимости, использовать интегральные шкалы оценки состояния больных ? SAPS , POSSUM. Мы не применяем.

Алгоритм диагностических действий:

1. Жалобы, анамнез .

2. Физикальные исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища у женщин ).

С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то в 15-20% случаях диагноз может быть установлен уже после этого простого исследования [12]

3. Лабораторные методы исследования .

Обязательные:

общий анализ крови + формула, гематокрит, общий анализ мочи, группа и резус-фактор крови, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий и натрий, коагулограмма.

Дополнительные:

МОР, анализ крови на ВИЧ (по показаниям и при согласии больного), общий белок и его фракции

4. Инструментальные методы исследования.

Обязательные:

ректороманоскопия, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости.

С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то RSS во всех этих случаях позволяет установить причину непроходимости, определить степень опухолевой стриктуры, взять материал для ПГИ, иногда провести зонд через стриктуру и обеспечить декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки. При выполнении ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Во-первых: увеличивается вероятность развития диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения, а, во-вторых: если это исследование не будет эффективным, то проведение экстренной ирригоскопии будет крайне не информативно [12].

Обзорная рентгенография живота : пневматоз толстой кишки (15-16%), уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки – чаши Клойбера (57-60%) [12].

УЗИ брюшной полости и таза : дает возможность обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, свидетельствующую о запущенности процесса, а также установить локализацию препятствия и наличие отдаленных и регионарных метастазов, что играет определяющую роль в выборе объема оперативного вмешательства, определить активность перистальтических движений кишечной стенки.

Дополнительные:

ФКС, ирригоскопия, УЗИ брюшной полости и таза, КТ, ЭКГ.

ФКС (мы не применяем): при выполнении колоноскопии также как ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Инфузия воздуха может усугубить непроходмиость. ФКС, как правило, может быть выполнена лишь до уровня нижнего края опухоли. Продвижение колоноскопа выше места сужения не удается, и протяженность опухоли остается не выясненной [12]. Если же эндоскоп удается провести за опухоль, то колоноскопия может стать не только диагностическим, но и лечебным мероприятием, с помощью которого эвакуируется кишечное содержимое. В этом случае операция может быть отсрочена. Многие авторы указывают на значительные возможности эндоскопического стентирования колоректального рака. Этот метод позволяет провести палиативное лечение больных IV стадии, подготовить пациента для радикальной одноэтапной операции, избегая временной или постоянной стомы. Конструкция стентов позволяет установить их или через канал эндоскопа, или под контролем рентгеноскопии. К сожалению, эта методика широкого применения в практической хирургии пока не нашла, ввиду своей сложности, трудоемкости, большого числа осложнений и высокой стоимости ? 1,5 тыс. евро .

Ирригоскопия ( мы не применяем ) : в 27-28% случаев больных с опухолевой непроходимостью обзорная рентгенография брюшной полости не выявляет никаких признаков этого осложнения. В такой ситуации показано экстренное контрастное исследование толстой кишки. Выполняется оно без предварительной подготовки. Диагностическая ценность данного исследования составляет 91,4%. При выполнении экстренной ирригоскопии целесообразно парциальное введение контрастной массы лишь до того объема, когда удается установить признаки и уровень обтурации при сужении просвета ободочной кишки опухолью. Использование при этом метода двойного контрастирования следует считать противопоказанным в связи с опасностью диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения даже при незначительном повышении внутрикишечного давления [12].

Компьютерная томография ( применяем редко ) : позволяет определить все перечисленной в предыдущем абзаце, но данный метод исследования обладает значительно большей разрешающей способностью. На спиральных томографах есть возможность выполнить и виртуальную колоноскопию.

Предоперационная подготовка

Антибиотикопрофилактика.

Современная концепция антибиотикопрофилактики (АБП), предполагает, что микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики и к концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, преимущественно стафилококками [3].

Выбор препарата для АБП должен отвечать следующим наиболее важным критериям [3]:

1. В спектр активности препарата должны входить наиболее вероятные возбудители послеоперационной раневой инфекции, в первую очередь стафилококки, так как они ответственны за 80% осложнений, а также анаэробы, являющиеся частыми возбудителями послеоперационной инфекции при абдоминальных вмешательствах.

2. Доза антибиотика должна соответствовать обычной терапевтической дозе, а временем его введения для большинства плановых и экстренных операций принято считать время проведения вводного наркоза – за 30-40 минут до операции . Эти принципы обусловлены необходимостью создания эффективной концентрации антибиотика в операционной ране на момент разреза.

3. Кратность введения определяется периодом полувыведения антибиотика. Как правило, препарат вводиться однократно . Повторная доза назначается при продолжительности оперативного вмешательства, превышающей в 2 раза период полувыведения антибиотика.

4. Продолжение введения антибиотика после операции при отсутствии прямых показаний не приводит к повышению эффективности, так как не предотвращает развитие инфекции в области хирургического вмешательства и является не рациональным в следствие увеличения частоты развития нежелательных реакций, роста антибиотикорезистентности и расходов.

5. Основным путем введения является внутривенный , что обеспечивает максимальную концентрацию в крови и тканях на момент операции.

В настоящее время предпочтительным для АБП в абдоминальной хирургии является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) [3].

Спектр активности амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) включает грамположительные кокки, в том числе пенициллинустойчивые штаммы S . а ureus и S . е pidermidis , стрептококки и энтерококки, большинство грамотрицательных палочек, включая ?-лактамазопродуцирующие штаммы, а также спрообразующие и неспорообразующие анаэробы, в том числе B . fragilis [3].

Основываясь на изучении спектра возбудителей инфекции в области хирургического вмешательства, в Краевой клинической больнице №1 им. проф. С.В. Очаповского протоколом антибиотикопрофилактики при операциях на толстой кишке является

амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) по 1,2 г внутривенно.

Предоперационная инфузионная терапия.

Проведение предоперационной подготовки является обязательным мероприятием. Сроки подготовки должны находиться в пределах 12 часов с момента поступления в стационар, при условии отсутствия клиники перитонита [5]. Тогда подготовка не должна превышать 1,5-2 часов.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

«низкий»:

Ранняя активация больных + эластическая компрессия нижних конечностей

«умеренный»:

Клексан (эноксапарин) 0,2 мл (20 мг) или Фраксипарин (надропарин) 0,3 мл (2850 МЕ) или Фрагмин (далтепарин) 0,2 (2500 МЕ) за 2 часа до операции п/к.

в дальнейшем : ранняя активация больных + эластическая компрессия нижних конечностей +Клексан (эноксапарин) 0,2 мл (20 мг) или Фраксипарин (надропарин) 0,3 мл (2850 МЕ) или Фрагмин (далтепарин) 0,2 (2500 МЕ) 1 раз в сутки п/к или Гепарин нефракционированный по 5000 Ед 2-3 раза в день п/к (обязательно под контролем АЧТВ)

«высокий»:

Клексан (эноксапарин) 0,4 мл (40 мг) или Фраксипарин (надропарин) 0,4 мл (3800 МЕ) или Фрагмин (далтепарин) 0,2 (5000 МЕ) за 12 часа до операции п/к.

в дальнейшем : ранняя активация больных + эластическая компрессия нижних конечностей + Клексан (эноксапарин) 0,4 мл (40 мг) 1 раз в сутки п/к или Фраксипарин (надропарин) 1 раз в сутки п/к по 0,4 мл (3800 МЕ) первые 3 дня, затем, при массе тела пациента более 70 кг , по 0,6 (5700) или Фрагмин (далтепарин) 0,2 (5000 МЕ) 2 раз в сутки п/к или Гепарин нефракционированный по 5000 Ед 3-4 раза в день п/к (обязательно под контролем АЧТВ).

Хирургическая помощь

Основными задачами в лечении острой толстокишечной обтурационной кишечной непроходмиости опухолевого генеза являются:

•  Устранение явлений кишечной непроходимости и восстановление пассажа кишечного химуса.

•  Выполнение первой задачи обеспечивается стремлением к выполнению радикального оперативного вмешательства. Под радикальным оперативным вмешательством надо понимать удаление раковой опухоли путем широкой анатомической резекции толстой кишки и при этом адекватной лимфаденэктомии. Экономные сегментарные резекции не являются радикальными и не соответствуют онкологическим принципам .

•  Выполнение первой и второй задач невозможно без адекватной предоперационной и послеоперационной коррекции нарушений гомеостаза.

Хирургический доступ

Всегда широкая лапаротомия: от мечевидного отростка до лобка, а если предстоит работа на прямой кишке, то продление нижнего края разреза до открытия лонного сочленения. Обязательно применение адекватных ранорасширителей.

Объем основного этапа операции

Выбор объема оперативного вмешательства зависит от тяжести состояния больного (обусловлена возрастом, сопутствующей патологией, степенью декомпенсации кишечной проходимости), локализации новообразования и его резектабильности.

Больные с острой декомпенсированной кишечной непроходимостью легкой степени хорошо переносят радикальные операции на высоте непроходимости. Кроме того, у большинства таких больных возможно успешное проведение консервативных мероприятий по разрешению непроходимости с выполнением в последующем оперативных вмешательств в плановом порядке.

При острой декомпенсированной кишечной непроходимости средней степени тяжести больные тяжело переносят радикальные операции, если имеют место технические сложности на операции, отсутствует достаточная предоперационная интенсивная терапия. Попытки проведения консервативных мероприятий по разрешению непроходимости чаще всего неэффективны. При резектабельности опухоли возможно радикальное вмешательство.

Выполнение первично-радикальных операций больным с острой декомпенсированной кишечной непроходимостью тяжелой степени , даже при отсутствии технических сложностей, чревато высокой послеоперационной летальностью. Этим больным необходимо проводить двухэтапное оперативное лечение с наложением разгрузочной колостомы на первом этапе. Обязательным компонентом лечебных мероприятий является полноценная предоперационная подготовка, направленная на улучшение гемодинамических показателей и устранение нарушений водно-электролитного баланса

При локализации новообразования в правой половине ободочной кишки при резектабельности его даже на высоте декомпенсированной стадии непроходимости возможно выполнение правосторонней гемиколэктомии с формированием илеотрансверзоанастомоза, а при неудалимости опухоли возможно формирование обходного илеосигмо- или илеотрансверзоанастомоза, или, что предпочтительно – петлевой илеостомы

При левосторонней локализации рака ободочной кишки при резектабельности опухоли операция не может быть завершена формированием толсто-толстокишечного анастомоза ввиду недостаточной подготовки толстой кишки и угрозы несостоятельности анастомоза. Операциями выбора являются резекции с формированием колостом (по Гартману, Микуличу), а симптоматические операции при неудалимости опухоли или тяжелом состоянии больного сводятся к декомпрессивным колостомиям

При опухолях прямой кишки с учетом всегда сомнительной резектабельности целесообразно выполнять операции в два этапа: на первом формируется декомпрессивная колостома, производится ревизия брюшной полости и оценка резектабельности; на втором этапе выполняется радикальная операция специалистами-колопроктологами, онкологами.

Формирование стом

Хирургическая классификация кишечных стом

По анатомическому строению:

Краевая (пристеночная)*

Двуствольная петлевая

Двуствольная раздельная

Одноствольная

По методу выведения на переднюю брюшную стенку:

Внутрибрюшная

Забрюшинная

По методу формирования на брюшной стенке:

Плоская (на уровне кожи)

«Столбиком» (сегмент кишки возвышается над уровнем кожи)

По локализации на кишечнике:

Илеостома

Асцендостома

Трансверзостома

Десцендостома

Сигмостома

Цекостома*

Аппендикостома*

По месту на теле пациента

Абдоминальная

Промежностная

П р и м е ч а н и е: * не применяются

Одно из основных правил при формировании стомы состоит в том, чтобы в результате операции был отключен только пораженный отрезок кишечника. Это продиктовано тремя обстоятельствами.

1. Необходимость оставить как можно более длинную функционирующую часть не пораженного кишечника.

2. Желание избежать создания плохо дренируемой зоны в супрастенотическом отделе, которая может стать источником осложнений, связанных с застоем и воспалением.

3. Формирование стомы вблизи очага поражения, требующего повторного вмешательства, позволяет избежать неоправданной резекции не пораженного отдела при восстановлении непрерывности кишечника [2].

В настоящее время общепринято формирование внебрюшинных стом плоских или «столбиком» с немедленным их открытием.

Формирование любой стомы начинают с выбора места на передней брюшной стенки. Типичными являются подвздошные области и оба подреберья. В подвздошных областях местом формирования стомы является точка в центре линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок. В подреберьях – это точка на параректальной линии расположенная не менее чем в 5- 6 см от реберной дуги. Кроме того, всегда надо учитывать особенности рельефа передней брюшной стенки у каждого пациента: расположение складок, наличие «фартука» и т.д.

Техника формирования двуствольной петлевой стомы.

Чаще всего накладываются двуствольные сигмо- или трансверзостомы, Техника формирования вышеуказанных колостом, несмотря на присутствие общих моментов, имеет ряд особенностей.

Наложение двуствольной сигмостомы начинают с поиска участка сигмовидной кишки, который подлежит выведению. Наиболее оптимальным при обычной или короткой длине сигмовидной кишки является ее середина. При длинной сигмовидной кишке, выбирая участок, следует помнить о возможном быстром развитии пролапса приводящего колена кишечной петли и потому стому лучше формировать ближе к нисходящему отделу ободочной кишки, не оставляя избыточной приводящей петли в брюшной полости. В ситуации, когда выявлена «короткая» брыжейка сигмовидной кишки, допустимо дополнительное рассечение правого и левого листка ее брыжейки и даже пересечение и перевязка отдельных сосудов, не нарушая при этом кровоснабжения выводимого участка

Далее в брыжейке выбранного участка сигмовидной кишки зажимом тупо формируют отверстие, через которое проводится ПХВ трубка, которая вначале будет выполнять роль держалки, а в дальнейшем – распорки для шпоры. Этот прием позволяет в последующем легко вывести выделенную петлю на брюшную стенку. После этого приступают к формированию отверстия в передней брюшной стенке. В заранее отмеченном месте захватывают кожу зажимом Алиса и выполняют круговой разрез кожи диаметром 3-4см в зависимости от диаметра сигмовидной кишки. Следует отметить, что в условиях нарушения кишечной проходимости, приходится делать разрез большего диаметра из-за опасности повреждения стенки кишки в момент ее проведения на брюшную стенку и некроза вследствие ущемления тканями брюшной стенки. Однако необходимо помнить, что после ликвидации явлений непроходимости большой диаметр отверстия в брюшной стенке неизбежно приведет к грыжеобразованию и пролапсу. В нашем отделении это произошло практически в 30% случаев. Вместе с участком кожи иссекается слой подкожной жировой клетчатки до апоневроза. Апоневроз рассекается крестообразным разрезом в точности соответствующим диаметру выводимой петли, с таким расчетом, чтобы последняя без усилий могла быть выведена на брюшную стенку.

В 70-е и 80-е годы в качестве следующего этапа формирования двуствольной стомы наиболее часто использовалась методика, при которой зажимами Микулича подхватывали рассеченные париетальные листки брюшины и подтягивали их до уровня кожи. Затем одиночными швами, последовательно по всему периметру кожного разреза, подшивали брюшину к коже. После завязывания нитей их концы захватывали зажимами. Следует отметить, что выполнение этого этапа формирования двуствольной стомы у пациентов с избыточной массой тела всегда вызвало значительные трудности. Дело в том, что кожа по краю разреза втягивается в сторону брюшины, образуя своеобразную «воронку», в центре которой в последующем располагалась выведенная кишка. Это в значительной степени затрудняет использование клеящихся калоприемников после операции и неизбежно ведет к мацерации кожи. Кроме того, следствием подшивания брюшины к коже является частое (21,5%) развитие параколостомических абсцессов, которое у 1,7% пациентов служит непосредственной причиной смерти в результате последующего развития перитонита. Поэтому от подшивания париетальной брюшины к коже или апоневрозу передней брюшной стенки следует отказаться.

Следующим этапом является фиксация петли ободочной кишки к коже. Для этого за ПХВ трубку извлекают петлю кишки из брюшной полости и фиксируют извлеченную кишку лишь коже кожно-серозно-мышечными швами.

Следует помнить, что фиксацию нужно производить за стенку кишки, а не за жировые подвески. Несоблюдение этого условия может привести к воспалению и образованию параколостомического абсцесса.

Непосредственно на операционном столе следует вскрыть просвет кишки.

Мы отдаем предпочтение формированию двуствольной плоской колостомы. В отличие от ранее описанной методики, после того как петля ободочной кишки подшита к коже, а фиксирующие швы взяты на держалки и оставлены, по всему периметру раны вскрывают ее просвет, причем разрез передней стенки кишки производят в продольном направлении. Длина разреза на стенке кишки должна соответствовать длине кожного разреза. Затем со стороны кожи оставленными отдельными швами, которыми была фиксирована невскрытая петля кишки, прошивают через все слои по периметру рассеченную переднюю стенку колостомы. При этом происходит частичная эвагинация рассеченной стенки, в результате чего над кожей незначительно возвышается валик слизистой оболочки ободочной кишки.

Спустя 10-12 дней, в случае неосложненного течения послеоперационного периода необходимо выполнить пересечение задней стенки кишки и удалить удерживающую палочку. Таким образом, будет сформирована своеобразная «шпора», препятствующая забросу кишечного содержимого в отключенные отделы кишки.

Двуствольная илеостомия по Тонболлу

Формирование илеостомы по Торнболлу начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15- 20 см . Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3- 4 см . Если это не удается, следует мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки, что позволит увеличить ее подвижность на 5- 7 см . После выбора петли через ее брыжейку проводят ПХВ трубку. Проксимальнее трубки на 3- 4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея приступают к формированию отверстия. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром около 3 см . Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками, за ПХВ трубку выводят петлю тонкой кишки длиной 5- 6 см так, чтобы проксимальное ее колено было снизу, а дистальное - сверху. ПХВ трубка должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с меткой - быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°, так чтобы приводящее колено оказывалось снизу.

К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступают только после ушивания раны передней брюшной стенки. Лигатурами на ат-равматичной игле подшивают кишку по кругу к коже. Оба конца кишки подшивают оставленными лигатурами. Завязывают только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры завязывают после прошивания краев кишки после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера. Все лигатуры срезают.

вопросы декомпрессии кишечника

Назоинтестинальная интубация и энтеральный лаваж являются обязательными манипуляциями перед основным этап операции ? удаления опухоли.

дренирование брюшной полости

Какой бы не был объем хирургического вмешательства операция всегда должна завершаться адекватным дренированием брюшной полости. Предпочтение отдается двухпросветным латексным трубкам диаметром 0,8- 1,0 см .

Послеоперационное ведение

Больные, оперированные по поводу острой толстокишечной непроходимости, должны находиться в реанимационном отделении до полной компенсации водно-электролитных и сердечно-легочных нарушений.

Хирургическая реабилитация стомированных больных

Одной из главных проблем хирургического лечения рака толстой кишки является проблема реабилитации колостомированных больных. До 65% операций на толстой кишке завершаются формированием колостомы [11].

Восстановление непрерывности толстой кишки является сложным и нестандартным хирургическим вмешательством, часто сопровождающимся интраоперационными и послеоперационными осложнениями. Это диктует необходимость сосредоточения колостомированных больных в специализированных отделениях. Основными критериями, определяющими сроки восстановительных операций, являются стихание воспалительных процессов в брюшной полости и полная ликвидация последствий основного заболевания и оперативного вмешательства предпринятого по поводу него. И оптимально это происходит в сроки от 3 до 6 мес [10]. Исключение составляют превентивные петлевые стомы, которые формируются для профилактики осложнений, развивающихся в результате несостоятельности межкишечных анастомозов и ушитых ран кишки. Они могут быть закрыты через 4-6 недель с момента их формирования.

Восстановительные операции по поводу концевых стом (после операций типа Гартмана) выполняются через адекватный лапаротомный доступ, сопровождаются обширным висцеролизом. Крайне сложным этапом восстановительной операции является поиск культи дистального отрезка толстой кишки. Не менее сложной является проблема низвидения проксимального отдела толстой кишки. А самым ответственным этапом операции является формирование анастомоза. Несостоятельность после закрытия концевых стом развивается в 5,8% [9]. В нашем отделении процент несосотоятельности анастомозов при восстановительных операциях составляет менее 1%

Закрытие петлевых колостом или стом после операций типа Микулича (если обе петли выведены рядом) может и должно осуществляться из локального доступа и всегда внутрибрюшинно. Внебрюшинное закрытие петлевых стом должно быть забыто, т.к. дает невероятное количество осложнений. Несостоятельность швов анастомоза развивается в 50-60% [9], еще больше нагноений послеоперационных ран.

I . Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

I . Алгоритм диагностических действий:

1. Жалобы, анамнез.

2. Физикальные исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища у женщин ).

3. Лабораторные методы исследования.

Обязательные:

общий анализ крови + формула, гематокрит, общий анализ мочи, группа и резус-фактор крови, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий и натрий, коагулограмма.

Дополнительные:

МОР, анализ крови на ВИЧ (по показаниям и при согласии больного), общий белок и его фракции

4. Инструментальные методы исследования.

Обязательные:

ректороманоскопия, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости и таза.

Дополнительные:

ФКС, ирригоскопия, КТ, ЭКГ.

II . Уточнение локализации новообразования и определение степени тяжести острой кишечной непроходимости клинически.

II . Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении

1. Проведение предоперационной инфузионной подготовки является обязательным мероприятием. Сроки подготовки должны находиться в пределах 12 часов с момента поступления в стационар, при условии отсутствия клиники перитонита. Тогда подготовка не должна превышать 1,5-2 часов.

2. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:

- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период операции и послеоперационного периода;

- опорожнение мочевого пузыря;

- антибиотикопрофилактика: амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) по 1,2 г внутривенно;

- предоперационная профилактика тромбоэмболических осложнений:

При умеренной степени риска : Клексан (эноксапарин) 0,2 мл (20 мг) или Фраксипарин (надропарин) 0,3 мл (2850 МЕ) или Фрагмин (далтепарин) 0,2 (2500 МЕ) за 2 часа до операции п/к. в дальнейшем.

При высокой степени риска: Клексан (эноксапарин) 0,4 мл (40 мг) или Фраксипарин (надропарин) 0,4 мл (3800 МЕ) или Фрагмин (далтепарин) 0,2 (5000 МЕ) за 12 часа до операции п/к.

III . Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

1. Всегда широкая лапаротомия: от мечевидного отростка до лобка. Обязательно применение адекватных ранорасширителей.

2. Объем основного этапа операции

При локализации новообразования в правой половине ободочной кишки при резектабельности его при легкой и средней степени тяжести острой кишечной непроходимости выполнение правосторонней гемиколэктомии с формированием илеотрансверзоанастомоза, а при неудалимости опухоли формирование обходного илеосигмо- или илеотрансверзоанастомоза, или, что предпочтительно – петлевой илеостомы. При острой кишечной непроходимостью тяжелой степени , даже при отсутствии технических сложностей, чревато высокой послеоперационной летальностью. Этим больным необходимо проводить двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе формирование петлевой илеостомы по Торнболлу.

При левосторонней локализации рака ободочной кишки при резектабельности опухоли операция не может быть завершена формированием толсто-толстокишечного анастомоза ввиду недостаточной подготовки толстой кишки и угрозы несостоятельности анастомоза. При легкой и средней степени тяжести декомпенсированной острой кишечной непроходимости операциями выбора при удалимых опухолях являются резекции с формированием колостом (по Гартману, Микуличу), а при неудалимости опухоли или при острой кишечной непроходимостью тяжелой степени показаны симптоматические операции ? декомпрессивные колостомии.

При опухолях прямой кишки с учетом всегда сомнительной резектабельности опухолей данной локализации целесообразно выполнять операции в два этапа: на первом формируется декомпрессивная колостома, производится ревизия брюшной полости и оценка резектабельности; на втором этапе выполняется радикальная операция специалистами-колопроктологами, онкологами. Такая тактика применима при любой степени тяжести острой кишечной непроходимости.

3. Назоинтестинальная интубация и энтеральный лаваж являются обязательными манипуляциями перед основным этап операции ? удаления опухоли.

4. Какой бы не был объем хирургического вмешательства операция всегда должна завершаться адекватным дренированием брюшной полости. Предпочтение отдается двухпросветным латексным трубкам диаметром 0,8- 1,0 см .

5. Все операции на ободочной кишке завершаются дивульсией наружного сфинктера заднего прохода.

6. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

IV . Протоколы ведения послеоперационного периода

1. Больные, оперированные по поводу острой толстокишечной непроходимости, должны находиться в реанимационном отделении до полной компенсации водно-электролитных и сердечно-легочных нарушений.

2. Извлечение назогастрального зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики на 3-4 сутки. Назоинтестинальный зонд удаляется на 4-6 сутки. Энтеральное питание начинается после удаления кишечного зонда, а до этого реализуется программа парентерального питания. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью, удаляется на 7-8 сутки.

2. Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

3. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 12-14 сутки. Наличие функционирующего искусственного кишечного свища при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с рекомендацией повторной госпитализации в сроки от 3 до 6 месяцев для реконструктивно-восстановительной операции.

Литература

•  Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология.-М.: ИД Медпрактика-М.-2003, С. 90-97

•  Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. – М.: ЗАО «Издательство «Стольный град», 2002, 160 с.

•  Галкин Д.В., Голуб А.В. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии. – Хирургия cosilium medicum . – приложение №2. – 2005. – С. 7-13.

•  Ермолов А.С., Рудин Э.П., Щюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.-Хирургия.-№2.-2004.-С. 4-7

•  Колоректальный рак: актуальные проблемы (по материалам международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки». Москва 24-25 июня 2004 года). - Хирургия.-№1.-2005.-С. 67-69.

•  Макаров О.Г. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. – Колопроктология.-№3(13).-2005.-С. 39-43

•  Онкологическая служба Краснодарского края в фактах и цифрах за 10 лет (1995- 2004 г .): (инф.-аналит. материалы, изд. №5)/Гос. учреждение здравоохранения «Клинич. онколог. центр» департамента здравоохранения Краснодар. Края; под ред. Ю.Е. Дудика, Л.Г. Тесленко. – Краснодар: Совет. Кубань. 2005. – 320 с.

•  Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г., Селина И.Е., Платонова Г.А., Скворцова А.В. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходмости ободочной кишки.- Хирургия.-№6.-2003.-С. 55-59.

•  Сафронов Д.В., Богомолов Н.И. Сравнительная характеристика одноствольных и двуствольных колостом. - РЖГГК.-№1.-2006.-С. 72-79

•  Ханевич М.Д., Агаларова Э.А., Шашолин М.А., Зязин А.А. Восстановление непрерывности толстой кишки у колостомированных больных. –РЖГГК.-№1.-2004.-С. 50-53

•  Ханевич М.Д. Колоректальный рак: Подготовка толстой кишки к операции / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин. – М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. – 136 с.

•  Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 376 с.

Начало страницы