НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИ-ДОСТУПА В ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Гл. врач МУЗ «Городская больница г.к. Анапа» Хохлов С.К., ординатор I х/о Ивашкевич Ю.Е., ординатор II х/о, врач-эндоскопист Гущин К.И. Россия, Краснодарский края, г. Анапа

МУЗ “ Городская больница управления здравоохранения администрации г. к. Анапа “.

Минилапаротомный доступ при холецистэктомии (МХЭ) ещё не получил достаточного распространения в хирургических отделениях городских и районных больниц , где чаще применяется традиционная холецистэктомия (ТХЭ). Вероятно это связано с недостаточной осведомлённостью врачебного персонала, и недостаточным материальным обеспечением большинства районных больниц. В тоже самое время открытая лапароскопическая холецистэктомия (ОЛХЭ) является для определённого контингента больных операцией выбора при ЖКБ .

В нашей больнице используется набор минилапаротомной техники с февраля 2003 года ( набор инструментов « Мини-ассистент» фирмы “ SAN ”,

г. Екатеринбург, Россия). За 3 года в 1 хирургическом отделении нашей больницы выполнено 245 ОЛХЭ . Возраст больных колебался от 21 до 84 лет . Женщин оперировано 199 , мужчин 46 . 205 операций выполнено по поводу острого калькулёзного холецистита с различной выраженностью степени деструкции желчного пузыря, 40 операции выполнено в плановом порядке по поводу ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. В 41 случае острый калькулёзный холецистит сочетался с холедохолитиазом .

Операции при формах холецистита выполнялись из трансректального мини-доступа в правом подреберье . Длина разреза колебалась от 2,0 до 4,5 см. Методика установки кольца традиционная. Длительность операции варьировалась от 20 мин. до 3ч 30мин. Во всех случаях производилась ретроградная холецистэктомия , ложе желчного пузыря или не обрабатывалось, или при технической возможности производилась электокоагуляция ложа. Операция заканчивалась дренированием подпеченочного пространства одной или двумя полихлорвиниловыми трубками. В 17 случаях при холедохолитиазе удалось выполнить ревизию и дренирование холедоха без конверсии доступа. При остальных случаях холедохолитиаза даже после конверсии доступа его длина не превышала 7-8 см. Послеоперационные осложнения возникли у 6 больных . У 2 – х больных произошло прорезывание лигатуры на пузырном протоке, у 2-х больных произошло прорезывание лигатуры на пузырной артерии, у 1 больного выполнена пристеночное лигирование стенки холедоха. У одного больного в связи с не диагносцированной стриктурой Фатерова соска произошло соскальзывание лигатуры с пузырного протока , что потребовало поздней операции. Во всех случаях потребовалась повторная операция в ближайшие сутки послеоперационного периода , использовался комбинированный доступ длиной до 10 см. с применением набора мини-ассистент. Все больные выписались в удовлетворительном состоянии. Летальность в данной группе больных следующая: за 3 года умерло 2 пациента: это были женщины старше 75 лет, которые были оперированы по поводу деструктивных форм холецистита. Одна женщина умерла от геморрагического инсульта , который произошёл на фоне гипертонического криза, другая пациентка умерла на 6-е сутки п/о периода от ОИМ, до этого послеоперационный период протекал благоприятно. Конверсия доступа производилась в 23 случаях. Необходимость конверсии была вызвана только 2 мя причинами: 1)кровотечением из пузырной артерии, 2) массивный инфильтраты в зоне треугольника Кале, 3) «сморщенный « желчный пузырь, когда верификация элементов шейки желчного пузыря не возможна. Все случаи интраоперационных , послеоперационных осложнений и конверсий доступа относятся к раннему периоду освоения методики оперирующими хирургами с февраля 2003 по август 2003 года . При этом необходимо отметить , что осложнения имели место только при операциях по поводу деструктивных форм холецистита. Операционная ран ушивалась послойно непрерывным швом полипропиленовой атравматической нитью, прямая мышца живота не ушивалась. Передний листок влагалища прямой мышцы живота ушивался узловым швом полипропиленовой нитью . Кожа при этой методике всегда ушивалась косметическим швом . Летальных исходов в этой группе больных не было. Послеоперационное ведение указанной группы больных производилось следующим образом . На следующий день после операции дренажная трубка укорачивалась под повязку. Удаление дренажа производилось на 2-е- 3-е сутки . Послеоперационный период характеризовался следующими особенностями :

•  незначительным болевым синдромом – для купирования болевого синдрома было достаточно применения в течении 1-х суток раствора анальгина , только в 3 –х случаях у больных с лабильной нервной системой понадобилось применение промедола ;

•  отсутствие нарушений функции органов дыхания ;

•  отсутствие пареза кишечника ;

•  ранней активизацией больных – на следующий день послеоперационного периода все больные самостоятельно передвигались и питались.

Послеоперационное пребывание больных в стационаре было не более 4-х дней. Среднее пребывание больного в стационаре не более 8 дней. Средний койко-день в этой группе оперированных больных составил 7 койко-дней. Предоперационный койко-день составил в среднем 3 дня что связано с предоперационным обследованием больных, проведением консервативной терапии по поводу острого холецистита. Таким образом абсолютно очевидны преимущества ОЛХЭ перед ТХЭ . В сравнении с ЛХЭ мы , как и многие другие авторы видим следующие преимущества метода :

•  простота, что касается также времени освоение метода оперирующими хирургами – 6 месяцев против 1 года освоения ЛХЭ;

•  дешевизна оборудования – набор фирмы « SAN » стоил 170 т.р. тогда как видео эндоскопическая стойка фирмы «Аксиома» стоила 30 т. у.е.

•  отсутствие затрат на расходные материалы, тогда как стоимость инструмента для видео эндоскопической стойки весьма высока;

•  отсутствие карбоксиперитонеума , что является принципиальным преимуществом указанного метода;

•  возможность прямого визуального контроля зоны операции без телевизионных искажений тканей;

•  теоретическая возможность произведения холецистэктомии « от дна « , хотя ни в одном случае у этой группы больных этого не производилось;

•  быстрая и значительно менее трав матичная конверсия доступа , что важно при продолжающемся кровотечении из пузырной артерии;

•  значительно более широкие возможности ревизии и дренирования холедоха при выявленном интраоперационно холедолитиазе.

По косметическому эффекту метод ОЛХЭ сопоставим с ЛХЭ .

Что касается противопоказаний для оперативного лечения по указанной технологии , то наш опыт позволяет говорить о том , что есть только 2 абсолютных противопоказания :

•  клиника разлитого перитонита при перфорации желчного пузыря;

•  холедохолитиаз с холангитом – в таких случаях мы пользовались комбинированным методом : разрешение холедохолитиаза при ЭРПХГ, ОЛХЭ как второй этап лечения ЖКБ –эта категория больных в данной статье не рассматривается .

К относительным противопоказаниям мы относим :

•  «сморщенный» желчный пузырь- в связи с трудностями его интраоперационной визуализации;

•  синдром Мирицци;

•  рубцовые изменения в подпечёночном пространстве ;

•  синдром портальной гипертензии;

•  явления острого билиарного панкреатита, хотя методики использования набора мини-ассистент при панкреатитах уже разработаны , но в нашей больнице не используются. Что касается сроков заболевания острым калькулёзным холециститом свыше 72 часов , что рассматривается некоторыми авторами как противопоказание для этого метода , то наш опыт позволяет говорить о том , что ОЛХЭ не только технически возможна в указанные сроки , но и оправдана с клинической и экономической позиций . Наш опыт работы по указанной методике позволяет нам чётко ограничить круг пациентов которым безусловно показана ОЛХЭ вместо ЛХЭ и тем более ТХЭ . Это лица 1) с весьма отягощённым соматическим анамнезом ,2) с высоким риском анестезиологического пособия, 3)лица пожилого возраста, 4)пациенты которые ранее перенесли операции на органах брюшной полости , для которых ЛХЭ значительно более потенциально опасна. Необходимо также помнить, что ЛХЭ в большинстве районных больниц –это операция , которая чаще всего входит в перечень платных медицинских услуг и стоимость её колеблется от 5500 до 15 т.р. , тогда как ОЛХЭ изначально является операцией бесплатной и финансируется как и другие медицинские операции из территориального ФОМС.

Выводы : Операции из мини доступа могут использоваться при лечении больных как с хроническим , так и острым холециститом , очень часто , особенно в условиях районной больницы ОЛХЭ является альтернативой ЛХЭ, и даже операцией выбора у определённых категорий больных. ОЛХЭ даже в условиях районной больницы должна значительно потеснить ТХЭ , показания к которой , по нашему мнению, должны быть строго ограничены и веско обоснованы.